《金匱要略?血痹虛勞病》篇第十八條云：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲丸主之”。對(duì)其中的“緩中補(bǔ)虛”一句含義，后世注家觀點(diǎn)多有不同，此種情況難免對(duì)虛勞病機(jī)的把握以及大黃蟅蟲丸的功效理解產(chǎn)生歧義，本文在梳理各家觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)“緩中補(bǔ)虛”的含義作一辨析。

　　歷代注家對(duì)“緩中補(bǔ)虛”含義的理解可以概括為以下6種：

　　1．當(dāng)為緩消淤血的治則

　　清代尤怡在《金匱要略心典》明確提出去淤血宜早，且要消淤血：“內(nèi)有干血不去，適足以留新血而滲灌不周，故去之不可不早也。此方潤以濡其干，蟅蟲以動(dòng)其淤，通以去其閉，而以地黃芍甘和養(yǎng)其虛，攻血而能滋夫血也”。此說強(qiáng)調(diào)“淤”和“虛”的因果關(guān)系：虛的遷延可加重淤的積累，淤的久淹亦可加重虛的程度。“緩中”則腹?jié)M減，自身調(diào)節(jié)機(jī)能恢復(fù)，營衛(wèi)氣血自然生成，正氣旺盛即“補(bǔ)虛”，攻中有補(bǔ)，峻藥丸服是用大黃蟅蟲丸后的轉(zhuǎn)歸。

　　2．應(yīng)為緩急滋陰的治法

　　清代徐彬《金匱要略論注》分析了大黃蟅蟲丸方中諸藥的作用：“……故以干漆、桃仁四蟲破其血，然淤久必生熱，氣滯乃不行，故以黃芩清熱，杏仁利氣，大黃以行之，而以甘芍地黃救其元陰，則中之因此而里急者可以漸緩，虛之因此而勞極者可以漸補(bǔ)，故名緩中補(bǔ)虛大黃蟅蟲丸”。他提出“緩中補(bǔ)虛”是緩中焦之里急，補(bǔ)勞極之虛損，并通過破血、清熱、利氣等藥物綜合作用來實(shí)現(xiàn)的。持這種觀點(diǎn)的還有清代魏荔彤的《金匱要略本義》，他解釋了里急出現(xiàn)的機(jī)理，是邪熱內(nèi)焚，癥狀是燥煩擾亂，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了“緩中”為滋陰，生血滋陰即“補(bǔ)虛”。同樣李指嚴(yán)在《金匱要略新解》中提出的“緩中，中滿緊急，緊者當(dāng)緩，故曰治當(dāng)緩中。補(bǔ)虛，陰血虛，陽氣亦虛，故治當(dāng)雙補(bǔ)氣血之虛。中氣滿為陰血干，熱獨(dú)與陽和，故涼血破血，使陰寒于陽則陽能和，陽能和于陰，則中焦脹滿緊急可緩。涼血有大黃、黃芩、生地；破血有大黃、桃仁、芍藥、干漆、虻蟲、水蛭、蟅蟲。補(bǔ)血用生地，補(bǔ)氣用杏仁、甘草”。《金匱要略五十家注》中王晉三提出的全方用藥以寬舒潤燥為主：“緩中補(bǔ)虛者，緩舒也，綽也，指方中寬舒潤燥之品而言也。故喻嘉言曰，可用瓊玉膏補(bǔ)之，勿以芪術(shù)補(bǔ)中，失卻寬舒胃氣之義”。也支持用藥柔和，滋陰潤燥，緩急滋陰之說。

　　3．是為先攻后補(bǔ)的方法

　　張璐著《張氏醫(yī)通》則認(rèn)為是善后之治，先攻其淤再緩中補(bǔ)虛。他說：“所以仲景乘其元?dú)馕蠢�，先用大黃、蟅蟲、水蛭、蠐螬等……行去其血，略兼甘草、芍藥以緩中補(bǔ)虛……待干血行盡，然后純行緩中補(bǔ)虛收功”。

　　4．應(yīng)為邪祛正復(fù)的結(jié)果

　　以清代程林《金匱要略直解》為代表，他認(rèn)為“與大黃蟅蟲丸以下干血，干血去，則邪除正旺矣，是以謂之緩中補(bǔ)虛，非大黃蟅蟲丸能緩中補(bǔ)虛也”。說明大黃蟅蟲丸是以祛淤血為主，此說稍顯籠統(tǒng)。

　　5．表述淤熱內(nèi)結(jié)的病機(jī)

　　王廷富《金匱指難》中指出，本條為淤熱內(nèi)結(jié)之干血?jiǎng)谧C，須緩解中宮之滯以攻淤血，淤熱解而飲食日增，正氣自復(fù)，即所謂緩中；淤血去新血自生，淤熱解胃氣復(fù)，即所謂補(bǔ)虛也。且用丸劑，丸者緩也，故曰緩中補(bǔ)虛。

　　6．當(dāng)為文字錯(cuò)簡的謬誤

　　《醫(yī)宗金鑒》謂：“緩中補(bǔ)虛四字，當(dāng)在不能飲食之下，必是傳寫之訛”。持這種說法的僅此一家。

　　此外，還有以大黃蟅蟲丸組成藥物的君臣佐使分析來解釋“緩中補(bǔ)虛”含義的注家。其一，地黃為君說�！督饏T要略五十家注》中李士材認(rèn)為：大黃蟅蟲丸以地黃為君，大黃為臣。其分析干血病機(jī)甚為精辟。勞傷之證，肌膚甲錯(cuò)，此內(nèi)有淤血者也。之日久，則必發(fā)熱，熱涸其液，則血干于經(jīng)隧之間，愈干愈熱，而新血皆損。人之充養(yǎng)百骸，光華潤澤者，止藉此血，血傷則無以潤其膚，故甲錯(cuò)也。目得血而能視，血枯則無以榮其目，故黯黑也。仲景洞見此證，補(bǔ)之不可，涼之無益，而立此方。經(jīng)曰‘血主濡之。’故以地黃為君。堅(jiān)者削之，故以大黃為臣。統(tǒng)血者，脾也，脾欲緩，急食甘以緩之。又酸苦涌泄為陰，故以甘芍桃仁黃芩為佐，咸走血，苦勝血，故以干漆之苦，四蟲之咸為使。夫濁陰不降則清陽不升，淤血不去則新血不生，今人一遇勞證，便用滋陰之藥，服而不效，坐以待斃，術(shù)豈止此耶？此觀點(diǎn)與淤熱內(nèi)結(jié)說相類。其二，大黃為君說。《金匱要略五十家注》中吳隱亭明確指出：“干血不去則新血不生，大黃本經(jīng)主下淤血血閉，功能推陳致新，故以為君。舊注地黃為君，與方名不合”，此觀點(diǎn)與邪除正旺之說相通。

　　以上諸家之說可供參考，筆者通過虛勞病機(jī)、藥物功效和仲景行文習(xí)慣等方面提出以下觀點(diǎn)：

　　第一，從本證形成的病理過程來看，由于五勞和各種傷害不但使病者消瘦虛弱，腹?jié)M不能飲食，而且還因經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，產(chǎn)生干血，表現(xiàn)出肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑�？傊�是因虛致淤，淤血內(nèi)停，又加重其虛。同時(shí)還應(yīng)看到，淤阻氣機(jī)，可有化熱之勢，故本證屬正虛血淤，虛中挾實(shí)，“緩中補(bǔ)虛”是對(duì)大黃蟅蟲丸功效的抽象概括。

　　第二，統(tǒng)觀大黃蟅蟲丸藥物組成，選用大黃、蟅蟲、水蛭、蠐螬等7味活血化淤藥，地黃、芍藥、甘草三味養(yǎng)血補(bǔ)虛藥，還有黃芩清熱、杏仁理氣共同組成，可見本方作用也是綜合的。而主以活血化淤，攻除淤血，由于本證久病正虛，又恐活血化淤峻劑傷正，故在劑型上采用了蜜丸如豆大，在服藥方法上為小量日三服，以峻劑丸服，意在緩攻，淤去則新血生，再稍加養(yǎng)血補(bǔ)虛藥，從而達(dá)到祛淤不傷正，扶正不留淤的目的，是以逐淤之劑，收補(bǔ)虛之效，即在緩消淤血的過程中，起到養(yǎng)血補(bǔ)虛的作用，故稱為“緩中補(bǔ)虛”。

　　第三，就仲景《金匱要略》行文習(xí)慣來看，一般是先論主要脈證，再論治法，最后論方藥。聯(lián)系本條上下文，“緩中補(bǔ)虛”四字所居位置，當(dāng)為論虛勞病內(nèi)有干血的治療方法無疑。

　　總之“緩中補(bǔ)虛”是仲景對(duì)大黃蟅蟲丸功效的抽象概括，同時(shí)也是論述虛勞病內(nèi)有干血的治療方法，通過選用適當(dāng)?shù)撵钚啊⒎稣�藥物，配合以合理的服藥劑量和方法，從而獲得在緩消淤血的過程中，起養(yǎng)血補(bǔ)虛的作用。