王某某，男，74歲。陣發(fā)性胸部憋悶疼痛、心慌伴乏力5年，加重1周。2006年12月26日初診。

 患者有冠心病史12年，高血壓病史26年。12年前因胸部憋悶、心慌和心前區(qū)疼痛發(fā)作頻繁，曾在市某醫(yī)院診為冠心病心絞痛而住院治療。10余年來經(jīng)常犯病，寒冷及精神受刺激時發(fā)作更頻。近一周來，因氣候轉(zhuǎn)寒，發(fā)作次數(shù)增多，胸部悶痛較重，靠服消心痛等藥物控制。此次較重的發(fā)作，是因瑣事生氣，突發(fā)胸中憋悶、心慌氣短及心前區(qū)劇痛伴大汗淋漓，含服硝酸甘油，復(fù)方丹參滴丸等效不明顯，遂來我院急診。經(jīng)ECG、心肌酶譜等理化檢查，診為急性前間壁心肌梗塞，心房纖維性顫動。經(jīng)搶救治療，心前區(qū)疼痛基本緩解，但心慌和胸部憋悶卻一直無明顯改善，遂請中醫(yī)會診。診見：表情痛苦，神色暗淡，目窠浮腫，口唇紫暗，胸部憋悶，心慌，汗出較多，乏力較甚，畏寒，手足青冷，雙踝部凹陷性水腫，舌質(zhì)紫暗，邊有齒痕，苔白滑，脈沉微、結(jié)代。

 脈證合參，診為真心痛。有胸痹病史，初起乃氣滯血瘀，心脈痹阻，日久及腎，腎陽衰微，胸陽不運(yùn)。此次發(fā)病乃寒邪重傷心腎之陽，又加之郁怒氣滯痹阻心脈，寒飲痰濁血瘀之陰邪乘虛結(jié)聚于胸中清陽之處，而致真心痛。病機(jī)乃陽氣虛衰，胸陽不運(yùn)，氣機(jī)痹阻。治宜溫腎扶陽，固守元?dú)猓�通陽散結(jié)。方擬通脈四逆湯合枳實薤白桂枝湯加味：炮附子20g（先煎1小時），炙甘草、干姜、生龍骨、生牡蠣（先煎）、茯苓各30g，山萸肉60g，桂枝、赤芍、枳實、薤白、生姜各20g，栝樓實、厚樸各18g，紅參（另燉對入）、白術(shù)各15g。3劑，每劑煎2汁，共煎6汁，每4小時服一次，一晝夜連服3劑。

 二診：胸部憋悶心慌明顯減輕，水腫有所減輕，但四肢仍不溫，仍自汗，繼守上方，炮附子加至30g，加黃芪30g。7劑，日1劑，水煎分2次服。

 三診：胸部憋悶心慌消失，精神好轉(zhuǎn)，踝部水腫消失，汗止肢溫。

 按  本案系胸痹重癥，雖經(jīng)西醫(yī)救治，心絞痛暫止，但胸部憋悶及心慌癥狀并未減輕，且仍伴乏力、汗出不止。汗愈出而陽愈虛，心腎之陽衰竭累及心腎之陰，有陰陽欲脫之勢，非以大劑附子回陽，不足以挽回重危之勢。故方以通脈四逆湯，以大劑附子日夜連服，加人參固氣，山萸肉收斂救脫。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：山萸肉“凡人身陰陽氣血將散者皆能斂之”。“兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈，斂正氣而不斂邪氣”，加枳實薤白桂枝湯通陽開結(jié)，泄?jié)M降逆。方中之通脈四逆湯溫陽，枳實薤白桂枝湯通陽，其暗含之真武湯溫陽利水、來復(fù)湯斂陰固脫。諸方合用，誠可謂離照當(dāng)空，陰霾散盡，胸陽振奮，諸癥自除。