一、脈診用于疾病的診斷脈診，在疾病的診斷中起著決定性的作用。若用數(shù)字來估量，大約可占50%～90%。

或問，自古以來，四診依其診斷價(jià)值來排列，當(dāng)依次為望、聞、問、切，而筆者認(rèn)為脈診起著決定性作用，豈不有違古訓(xùn)?不可否認(rèn)，本人確同傳統(tǒng)觀點(diǎn)持有異議。筆者認(rèn)為，望聞問切是四診在診斷過程中運(yùn)用的順序，而不是重要性的先后排列。醫(yī)者看病，總是先望病人之神色形態(tài)，聞其氣息音聲，問其所苦，再診其脈，以明確診斷。若論四診的重要性，當(dāng)以切診為先。因?yàn)榍性\對(duì)一個(gè)完整診斷的三個(gè)要素的判斷，都起著重要作用。

中醫(yī)的一個(gè)完整診斷，要有三個(gè)要素 一是病性，二是病位，三是程度。這三個(gè)要素可概括為“三定”，即定性、定位、定量。例如患者喘，性質(zhì)為熱，病位在肺，熱勢較重，診斷就是“肺熱壅盛”。熱是性質(zhì)，肺是病位，熱邪壅盛是程度。具備這三個(gè)要素，才算是個(gè)完整的診斷，但還不能說是個(gè)正確診斷。因診斷正確與否，還要以臨床實(shí)踐來檢驗(yàn)。主觀與客觀相符，取得了預(yù)期療效，才能說這個(gè)診斷是正確或基本正確的。若越治越壞，主客觀不符，雖然診斷是完整的，但未必是正確的。在明確診斷的這三個(gè)要素中，脈診一般都起著重要的、甚至是決定性的作用。

1.關(guān)于疾病性質(zhì)的判斷，主要依據(jù)脈診來判斷，這在經(jīng)典醫(yī)籍中有很多記載。如 《金匱》肺痿篇 “脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰。”《金匱》瘧篇 “瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒。”《傷寒論》27條 “太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。”《金匱》臟腑經(jīng)絡(luò)篇 “病人脈浮在前，其病在表;浮者在后，其病在里。”類似的記載，在經(jīng)典醫(yī)籍及歷代文獻(xiàn)中比比皆是，不勝枚舉。據(jù)筆者30余年臨床實(shí)踐，對(duì)此有深切的體會(huì)，而且對(duì)脈診也愈來愈倚重。

疾病的性質(zhì)，無非是寒熱虛實(shí)，都可以在脈象上得到反映。反過來，就可根據(jù)脈象以推斷疾病的寒熱虛實(shí)。就一般規(guī)律而言，證實(shí)脈實(shí)，證虛脈虛，熱則脈數(shù)，寒則脈遲，這就是對(duì)疾病性質(zhì)的判斷。尤其對(duì)一些危重、復(fù)雜的病人;或癥狀很少，缺少辨證的足夠依據(jù)的病人;或癥狀特多，令人無從著手的病人，這時(shí)更要依據(jù)脈診來判斷。

2.關(guān)于病位的判斷，也主要依據(jù)脈象，并結(jié)合經(jīng)絡(luò)臟腑的癥狀來判斷。如寸部脈象有改變，又出現(xiàn)心經(jīng)的癥狀，則可判斷病位在心;若出現(xiàn)肺經(jīng)的癥狀，則可判斷病位在肺，余皆仿此類推。但有些病人，癥狀在上而病位在下，或癥狀在下而病位在上，這就更須依賴脈診進(jìn)行判斷。如一人后頭痛四日，別無他癥，隨診的實(shí)習(xí)學(xué)生以為外感，欲予辛涼解表劑。余診其脈尺浮，此為相火旺，淫于膀胱經(jīng)，沿經(jīng)上灼而后頭痛，改用知柏地黃丸而愈。

3.關(guān)于疾病輕重程度，這是個(gè)既模糊又確切的概念。說它模糊，是因?yàn)殡y以量化;說它確切，是指醫(yī)者必須明確病情的輕重，以指導(dǎo)用藥治療。如肺熱用石膏，究竟是用50g，還是10g，不明確病情的輕重，就無法確定適當(dāng)藥物及用量。病重藥輕不成，病輕藥重也不成。疾病的輕重程度，也可以從脈上來判斷。如脈數(shù)有熱，越數(shù)實(shí)有力，熱就越重，數(shù)輕則熱輕。

明確了診斷中這三個(gè)要素，一個(gè)完整的診斷也就形成了。這就是脈診在診斷中的價(jià)值。

至于以脈定癥，須加分析。有的醫(yī)生只診脈，便滔滔不絕地?cái)⑹霾∪说陌Y狀。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，診脈可以描述一部分癥狀，或多或少，隨經(jīng)驗(yàn)多寡而異。但以脈定癥，終究不是一個(gè)普遍規(guī)律。因?yàn)橐幻}可代表幾種病理變化;一種病機(jī)，又可出現(xiàn)許多不同的癥狀，只憑診脈，難以準(zhǔn)確地描述病人癥狀。所以我們在討論脈診的意義時(shí)，只提定性、定位、定量這三定，而不提定病、定癥。有些脈書往往機(jī)械地羅列某脈主某病、某癥，教人按圖索驥、刻舟求劍，就難免墮入形而上學(xué)。正如《脈學(xué)輯要》所云 “有此證，當(dāng)診其脈，以察其陰陽表里、虛實(shí)寒熱，而為之處措。安可以萬變之證，予隸于脈乎。”

二、脈診用于判斷疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

疾病不是靜止的，有著性質(zhì)、病位、程度的不斷變化。這些變化，決定著疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

首先，在疾病過程中，病因是不斷變化的。例如外感病中，開始因感受寒邪，寒邪蘊(yùn)久化熱，熱邪又可傷陰化燥。由寒到熱、到燥的改變，是由于病因的改變，病的性質(zhì)亦隨之而變，這些改變，主要依據(jù)脈象的變化來判斷。脈緊為寒;待寒邪化熱，脈轉(zhuǎn)浮洪數(shù);侍傷陰化燥，脈又轉(zhuǎn)為細(xì)數(shù)。

病性的改變 疾病可由陽證轉(zhuǎn)為陰證，由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證，由熱證轉(zhuǎn)為寒證等。這種改變，亦主要依據(jù)脈象來判斷。如原為實(shí)脈，逐漸出現(xiàn)按之無力的表現(xiàn)，標(biāo)志著正氣已衰，病性由實(shí)轉(zhuǎn)虛。

病位的改變 根據(jù)脈象的相應(yīng)變化，可以判斷病位的改變。如《傷寒論》第4條 “脈靜者為不傳，脈數(shù)急者為欲傳也。”標(biāo)志病位將由淺入深，由表入里，病勢加重。又如溫病熱入營分，熱邪內(nèi)陷營陰，脈沉細(xì)數(shù)急。當(dāng)治療后，脈由沉位而外達(dá)于中位、浮位，脈細(xì)數(shù)逐漸變?yōu)楹閿?shù)，則標(biāo)志營熱已透轉(zhuǎn)氣分，病位由深轉(zhuǎn)淺，由里透外。

疾病輕重程度的改變，亦主要據(jù)脈以判斷。如上例《傷寒論》4條太陽病脈由數(shù)急到靜，病情減輕;數(shù)急加重，則病情加劇。

對(duì)疾病預(yù)后的判斷，也倚重于脈。歷代文獻(xiàn)有很多關(guān)于脈的吉兇順逆、真臟脈、怪脈、有無胃氣、神、限等論述，對(duì)疾病預(yù)后有重要價(jià)值。

三、脈象變化的靈敏性

脈象作為疾病診斷、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后判斷的主要依據(jù)，總的來說是比較靈敏的，往往先于自覺癥狀和病情改變而出現(xiàn)。如《金匱》虛勞篇 “夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞。”所謂平人，就是病者尚無不適之感，但脈已出現(xiàn)明顯變化，已成為較重篤的虛勞證。甚至古代有些醫(yī)案記載，當(dāng)病者尚無感覺時(shí)，脈象示真氣已絕，根本已離，知其將不久于人世。筆者在教學(xué)中給學(xué)生診脈時(shí)，很多人都無自覺癥狀，但脈象正常的并不多，脈象的變化可先于癥狀而出現(xiàn)。又如，在病房會(huì)診時(shí)，病人因高熱入院，當(dāng)體溫降至正常時(shí)，認(rèn)為病已愈，可出院�？墒窃\其脈仍躁數(shù)，可斷定不出半日，熱將復(fù)起。而且依據(jù)脈的躁數(shù)程度，大致可估量體溫升高的幅度。也有的雖然體溫尚高，但脈已趨靜，亦可預(yù)知體溫將一日左右可正常。這說明脈象的變化是比較靈敏的，.對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷有重要價(jià)值。當(dāng)然，脈也有滯后現(xiàn)象，有的病人已出現(xiàn)明顯的病變，而脈象變化不著。如《金匱》嘔吐篇 “下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯。”《金匱》痰飲篇 “支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。”臨床也確遇到一些此類現(xiàn)象，如腎炎病人，脈已正常，尿蛋白未除。但總的來說，脈象的變化是靈敏可靠的。

名師介紹 李士懋(1936.7～)男，山東黃縣人。河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，中基專業(yè)博士生導(dǎo)師，高徒導(dǎo)師。長期從事中醫(yī)臨床及中醫(yī)內(nèi)科、溫病學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)和科研工作。研究領(lǐng)域?yàn)橹嗅t(yī)臟象學(xué)，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)心腦理論與心腦血管病的研究。臨床崇尚經(jīng)方，形成以脈診為中心的辯證論治方法。擅長中醫(yī)急癥及心腦血管病。