前面和大家聊了頸動(dòng)脈狹窄和中風(fēng)之間的一些相關(guān)性，包括一些臨床表現(xiàn)、病因、檢查。那么檢查完了，我們?cè)趺崔k?

我們就要開始治療了，也就是說頸動(dòng)脈狹窄了，我們?cè)趺粗委?說起頸動(dòng)脈狹窄的治療，其中有很多的爭(zhēng)議，也有很多的共識(shí)，我們就來聊一聊一些共性的點(diǎn)。

1.頸動(dòng)脈狹窄治療的方法

頸動(dòng)脈狹窄的治療無非就是藥物治療和手術(shù)治療兩種方法。但是具體到每一個(gè)病人的時(shí)候，絕對(duì)不是單單的藥物治療或是手術(shù)治療這么簡(jiǎn)單。

頸動(dòng)脈狹窄的治療往往和很多因素有關(guān)，比方說是不是有癥狀，癥狀性的頸動(dòng)脈狹窄和無癥狀性的頸動(dòng)脈狹窄它們的治療是不一樣的，雙側(cè)頸內(nèi)狹窄還是單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，治療方法上的選擇也是不一樣的。

如果你是雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，是先做什么樣的手術(shù)，后做什么樣的手術(shù)，那也是不一樣的。因此，我想就和大家細(xì)細(xì)地把頸動(dòng)脈狹窄的治療做一個(gè)分析。

2.頸動(dòng)脈狹窄的治療

(1) 治療的前提

在頸動(dòng)脈狹窄治療的時(shí)候，首先一個(gè)前提就是要改變你不良的生活習(xí)慣和生活方式，比方說要戒煙(絕對(duì)戒煙)，少量飲酒，控制體重以及控制血壓，通過低鹽飲食等來實(shí)現(xiàn)。另外還要結(jié)合自己的身體狀況，適當(dāng)?shù)卦黾右恍�體育鍛煉。

控制和頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)的一些疾病，比方說糖尿病的控制、高血壓的控制，以及高血脂、痛風(fēng)等這些因素也要控制好。

(2) 影響治療方法的因素

①　是否有癥狀

在控制好與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)疾病的基礎(chǔ)上，我們?cè)倏此�是不是有癥狀。如果是有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度又超過70%以上，我們可能就要手術(shù)治療了。因?yàn)椴皇中g(shù)，它隨時(shí)可能就會(huì)發(fā)生中風(fēng)。

對(duì)于那些沒有癥狀的，頸動(dòng)脈狹窄程度70%以上，那我們要不要手術(shù)治療呢?這個(gè)往往是病人在選擇時(shí)遇到的一個(gè)最大的困惑。

“我不手術(shù)，我現(xiàn)在蠻好的，也沒有什么癥狀，而如果我接受手術(shù)，就有可能發(fā)生手術(shù)的一些并發(fā)癥，比方說有可能會(huì)發(fā)生中風(fēng)，也有可能會(huì)發(fā)生手術(shù)切口的神經(jīng)損傷，甚至還可能發(fā)生再灌注引起的顱內(nèi)出血等一系列的并發(fā)癥。”

因此我們?cè)谶x擇的時(shí)候，可能就會(huì)遇到一些困惑。那怎么辦?

為了解決這個(gè)問題(沒有癥狀，但頸動(dòng)脈狹窄程度在70%以上，要不要手術(shù)治療?)，上個(gè)世紀(jì)七八十年代的時(shí)候，北美和歐洲也就是世界上比較發(fā)達(dá)的國(guó)家，他們把頸動(dòng)脈狹窄的病人做了一個(gè)薈萃的分析。

同樣是70%以上的狹窄，其中一部分人用藥物干預(yù)，另一部分人用手術(shù)的方法干預(yù)，過多少年以后，來看哪個(gè)效果好。最終的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄超過70%以上，手術(shù)治療的效果要優(yōu)于藥物治療的效果。

當(dāng)然，在那個(gè)年代所謂的藥物治療，也就是常規(guī)的一些抗血小板的藥物，以阿司匹林為代表。

而現(xiàn)在，隨著藥物的發(fā)展，抗血小板的藥物也越來越多、越來越好，那這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是不是就需要改了呢?我在上一講的時(shí)候也提到過，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)要不要改，要看和斑塊的穩(wěn)定性是不是相關(guān)。

②　斑塊是否穩(wěn)定

如果頸動(dòng)脈狹窄70%，沒有癥狀，但是通過一些儀器檢測(cè)認(rèn)為是一個(gè)不穩(wěn)定性的斑塊，那么我還是建議大家要積極地手術(shù)。

如果頸動(dòng)脈狹窄70%左右，斑塊是個(gè)穩(wěn)定性的斑塊，怎么辦?是不是一定要手術(shù)呢?如果能夠通過藥物控制，那當(dāng)然是最好，但是你要定期地隨訪。

怎么隨訪?我前面也提到過，斑塊的穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性之間是互相轉(zhuǎn)化的，如果這個(gè)時(shí)候是一個(gè)穩(wěn)定性的斑塊。

但是過一段時(shí)間以后你疏于檢查，它變成了一個(gè)不穩(wěn)定性的斑塊，或者你動(dòng)脈硬化的因素沒有控制好，它變成不穩(wěn)定性的斑塊了，那么還是會(huì)發(fā)生中風(fēng)，所以對(duì)于這樣的情況，我們還是建議積極地手術(shù)治療。

如果我們決定了要做手術(shù)治療，那無非就是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除，也就是說打開頸動(dòng)脈，把斑塊切掉，然后再把血管重新吻合起來。還有一種方法是微創(chuàng)的，叫頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，也就是在狹窄的地方給它撐上一個(gè)支架，疏通這個(gè)血管，保證大腦血流的供應(yīng)。

③　病人的全身狀況

當(dāng)然，如果一個(gè)頸動(dòng)脈狹窄的病人來了，我們是給他藥物治療還是選擇手術(shù)治療，也要看病人的全身狀況。

如果這個(gè)病人全身狀況已經(jīng)很差，比方說有心、肺等功能不全，嚴(yán)重的冠心病，嚴(yán)重的阻塞性肺疾病，他也不能耐受麻醉，所以這樣的病人可能我們就選擇藥物治療。

為什么?我們說頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)，它是為了預(yù)防腦中風(fēng)。那么頸動(dòng)脈狹窄是不是百分之百的病人都會(huì)發(fā)生中風(fēng)呢?不是的。我們前面也提到過，頸動(dòng)脈狹窄程度大概超過70%的病人，在五年里也只有30%左右的人會(huì)發(fā)生腦中風(fēng)，所以并不是一有頸動(dòng)脈狹窄就會(huì)發(fā)生腦中風(fēng)。

而如果這個(gè)病人全身情況比較差，不能耐受麻醉，不能耐受手術(shù)，他可能在中風(fēng)之前會(huì)因?yàn)槠渌�的因素造成一些�?yán)重的后果，所以這樣的病人我們就不再建議去手術(shù)，而是給他用藥物治療，通過藥物預(yù)防腦中風(fēng)的發(fā)生。

(3) 藥物治療、手術(shù)治療的選擇

藥物治療分很多種，包括抗血小板治療、穩(wěn)定斑塊的治療，還有一些就是緩解癥狀的(包括抗氧化、抗炎)治療等等。另外，隨著人們和國(guó)家對(duì)中風(fēng)預(yù)防的重視，中醫(yī)中藥方面也有很多的進(jìn)展。

結(jié)合前面講的一些情況，我們?cè)陬i動(dòng)脈狹窄治療的時(shí)候，選擇治療方法的原則是：對(duì)于一些輕、中度的狹窄，首選是藥物治療，尤其是中度狹窄，因?yàn)橛幸恍┎∪撕茉缇桶l(fā)生頸動(dòng)脈的斑塊。

我在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情況：一個(gè)40歲左右的人，他說“我體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有個(gè)小斑塊，大概有輕度的狹窄，我是不是現(xiàn)在就要開始藥物干預(yù)呢”。

我一般是建議他們定期地隨訪。但是如果你達(dá)到中度狹窄(50%—70%之間)了，而斑塊相對(duì)是比較穩(wěn)定的，也沒有什么癥狀，這樣的病人我還是建議積極地藥物治療，包括他汀類的藥物和抗血小板藥物。

如果這個(gè)病人是中度狹窄(50%—70%之間)，但是反反復(fù)復(fù)地有癥狀，什么原因?就是因?yàn)榘邏K的不穩(wěn)定，所以它有癥狀。而這個(gè)癥狀你要確認(rèn)是和這個(gè)斑塊相關(guān)的，這種情況下我們還是建議積極地手術(shù)治療。

而如果狹窄超過70%了，那么不管你有沒有癥狀，如果你的身體狀況許可，也就是說預(yù)期壽命要超過兩年以上，那么我們可能就建議還是積極地手術(shù)治療。當(dāng)然，根據(jù)病人的身體狀況，我們可以選擇微創(chuàng)的手術(shù)和內(nèi)膜切除術(shù)，根據(jù)病人的情況來選擇。

如果之前沒有發(fā)現(xiàn)或者說沒有通過檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，突然就發(fā)生中風(fēng)了，但是中風(fēng)以后才發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有重度的狹窄，甚至是閉塞，那么這樣的病人，我們還要不要再手術(shù)呢?

這樣的病人我們也做了一項(xiàng)研究，頸動(dòng)脈狹窄的病人如果發(fā)生過一次中風(fēng)，沒有把這個(gè)斑塊去除或者頸動(dòng)脈狹窄沒有改善，那么它再發(fā)生中風(fēng)的機(jī)會(huì)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第一次發(fā)生中風(fēng)。

所以，如果已經(jīng)發(fā)生中風(fēng)了，發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈有狹窄，還是建議積極地手術(shù)治療。但是這個(gè)手術(shù)一定要在中風(fēng)發(fā)生四到六周以后做，如果四到六周以內(nèi)做這樣的手術(shù)，發(fā)生顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)還是比較多的。