上期，帶著大家一起對(duì)4種肝病人群的診療建議進(jìn)行解讀，而今天，我們將介紹剩下6類特殊人群在新指南中的相關(guān)改動(dòng)。

腎功能損傷患者

經(jīng)常有戰(zhàn)友擔(dān)心核苷類似物抗病毒治療會(huì)導(dǎo)致腎損害，其實(shí)對(duì)于普通人群大可不必，目前沒(méi)有證據(jù)表明一線HBV抗病毒藥物對(duì)普通人群造成腎損傷。

但值得注意的是如果患有腎功能損傷患者，在抗病毒藥物的選擇上不建議使用ADV或TDF。

2019新指南的改動(dòng)主要在于明確了腎臟損傷高危風(fēng)險(xiǎn)因素，包括失代償期肝硬化、eGFR<60ml/(min· 1.732體表面積)、控制不良的高血壓、蛋白尿、未控制的糖尿病、活動(dòng)的腎小球腎炎、伴隨使用腎毒性藥物或接受實(shí)體器官移植等。當(dāng)存在腎臟損傷高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，無(wú)論使用哪種NAs均應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能變化。

同時(shí)新指南對(duì)不同情況患者進(jìn)行了細(xì)化管理推薦，對(duì)于慢性腎臟病患者、腎功能不全或接受腎臟替代治療的患者，推薦ETV或TAF作為治療藥物，或可根據(jù)患者情況選用LdT進(jìn)行抗病毒治療，不建議應(yīng)用ADV或TDF。

同時(shí)指南還建議由于存在增加排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，腎移植患者應(yīng)避免使用干擾素治療。

HBV和HCV合并感染患者

關(guān)于合并感染患者的治療，2019指南細(xì)化了推薦管理意見(jiàn)。

指南推薦合并感染者應(yīng)用DAA治療HCV時(shí)，若HBV表面抗原陽(yáng)性，則需進(jìn)行NAs治療以預(yù)防HBV再激活，并持續(xù)到DAA治療結(jié)束的12周后停藥。表面抗原陰性則需密切監(jiān)測(cè)HBV DNA及表面抗原。

HBV 和HIV合并感染患者

關(guān)于這部分感染患者的治療，與2015年指南根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞水平判斷是否進(jìn)行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)不同，2019年指南對(duì)這類人群的建議是無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平如何，只要無(wú)抗HIV暫緩治療的指征，均建議盡早進(jìn)行ART。

同時(shí)治療2種病毒感染并包括2種抗HBV活性的藥物。在治療過(guò)程中對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。并對(duì)同時(shí)患有腎功能不全患者、妊娠期婦女均有更細(xì)致的用藥方案建議。

HBV相關(guān)肝衰竭患者

HBV相關(guān)肝衰竭致死率很高，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性患者建議應(yīng)用抗病毒治療。

2019年新指南明確了早期快速降低HBV DNA定量水平是治療的關(guān)鍵，2-4周的迅速降低可提高患者生存率。

因此推薦抗病毒藥物應(yīng)選用快速?gòu)?qiáng)效低耐藥的藥物即ETV、TDF或TAF。

HBV 相關(guān)HCC 患者

HBV DNA陽(yáng)性的HCC患者接受抗病毒治療后可減少HCC術(shù)后復(fù)發(fā)，提高總體生存率。

2019年新指南的改動(dòng)除了增加TAF為抗病毒藥物之外，明確了無(wú)禁忌癥患者可以應(yīng)用干擾素-α。

肝移植患者

減少肝移植患者再感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)具體方案的選用主要取決于移植前HBV DNA的定量水平。

肝移植前的HBV DNA陰性患者術(shù)前使用抗病毒藥物預(yù)防HBV再激活即可，陽(yáng)性患者則需在術(shù)中無(wú)肝期靜脈注射HBIG，術(shù)后抗病毒聯(lián)用低劑量HBIG持續(xù)半年至一年再單用NAs。

這部分內(nèi)容2019年指南總體沒(méi)有變動(dòng)，對(duì)細(xì)節(jié)進(jìn)行了相關(guān)補(bǔ)充。

這次指南對(duì)推薦意見(jiàn)的更新明顯有更清晰的表述，使得其推薦意見(jiàn)更具實(shí)用性，在臨床實(shí)踐中方便醫(yī)生對(duì)不同患者的情況進(jìn)行醫(yī)療方案的制定和調(diào)整，讓廣大患者獲得更好的療效和管理。