我在門(mén)診經(jīng)�？吹阶隽酥Ъ�(該做與不該做)的患者一年后回手術(shù)的醫(yī)院找手術(shù)醫(yī)生復(fù)查CT，更直接說(shuō)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。

我一直在問(wèn)：這種醫(yī)療行為是否是患者的需求?如果不是，那為什么?而很多患者很容易接受這種建議，甚至不到一年，手術(shù)后幾個(gè)月、半年就自己復(fù)查CT了，又是為什么?

如果這些不必要，至少不應(yīng)作為常規(guī)，有什么更低成本，無(wú)創(chuàng)有效的評(píng)估辦法?

一、患者角度——心有不安!

一是怕支架出事，不知支架做過(guò)管多久。二是不少患者做了一部分血管狹窄部位的支架，還有些狹窄程度據(jù)說(shuō)不夠嚴(yán)重，當(dāng)時(shí)不需支架，那幾個(gè)月、半年、一年后呢?會(huì)不會(huì)狹窄重了，該再放支架了?

二、醫(yī)生角度：“隨訪”(Follow-up)

隨訪應(yīng)是醫(yī)生的職業(yè)習(xí)慣。但問(wèn)題是動(dòng)機(jī)是什么?如真正為了患者，那就應(yīng)術(shù)后安排患者做康復(fù)/二級(jí)預(yù)防，指導(dǎo)患者個(gè)體化落實(shí)五大處方。預(yù)防支架內(nèi)出問(wèn)題(血栓與再狹窄)，預(yù)防和穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)那些當(dāng)時(shí)尚無(wú)需支架的所致血管狹窄程度不重的血管病變。

如果這些都不做，卻熱衷召回患者一年后回來(lái)做造影，無(wú)非一是要收集數(shù)據(jù)，寫(xiě)論文，發(fā)表SCI;二是支架內(nèi)或其他血管有了事再支架。如果為了研究收集數(shù)據(jù)，也并非不可，但要有倫理審批與患者知情同意是為科研奉獻(xiàn)。如同時(shí)為后者——再支架，那就反映的是“沒(méi)病的等得病，得病的等復(fù)發(fā)”的消極被動(dòng)碎片化的醫(yī)療模式。

三、我們應(yīng)該做什么?

①對(duì)支架患者應(yīng)規(guī)范做術(shù)后五大處方的康復(fù)/二級(jí)預(yù)防服務(wù)。

②每年應(yīng)查血脂及相關(guān)他汀類(lèi)用藥的效果與安全性監(jiān)測(cè)。

③對(duì)心肌梗死的患者應(yīng)每年做有質(zhì)控的超聲心動(dòng)圖心功能評(píng)估。

④認(rèn)真問(wèn)診，患者支架后有無(wú)癥狀，癥狀是不是心絞痛。由于接受支架后的患者普遍存在慮病又慮支架的“雙慮”狀態(tài)，不敢運(yùn)動(dòng)，不敢恢復(fù)正常生活與工作，這種對(duì)病與支架的焦慮也會(huì)導(dǎo)致胸部、后背、肩部不適。問(wèn)診要花時(shí)間，患者也要有些常識(shí)。

⑤如支架后無(wú)不適或有胸部癥狀，但顯然不是心絞痛，例如癥狀持續(xù)時(shí)間僅為幾秒或可持續(xù)幾小時(shí)，到醫(yī)院查心臟正常;又如胸痛部位游走不定……，注意對(duì)比術(shù)前術(shù)后的癥狀特征。更應(yīng)推薦成本低無(wú)創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，踏車(chē)或跑平板，老年人更宜踏車(chē)。如果既無(wú)癥狀，達(dá)到預(yù)期運(yùn)動(dòng)時(shí)沒(méi)有缺血，或缺血不重，并不需要再CT再造影。

如果支架后又出現(xiàn)了胸痛胸悶，又不符合心絞痛的特點(diǎn)，因不放心去過(guò)醫(yī)院門(mén)急診都未查見(jiàn)異常，應(yīng)注意尋求“雙心醫(yī)學(xué)”服務(wù)。如果經(jīng)精神心理干預(yù)，癥狀明顯甚至完全消除，顯然不是冠心病加重了。