想必很多人都經(jīng)歷過頭痛，但是頭痛到仿佛頭部裂開、抱頭喊叫的情況恐怕很少見。遇到這樣的急重患者和心急如焚的家屬，應(yīng)該如何處理?面對醫(yī)院束手無策的少見疑難病癥要如何辨治?

診斷現(xiàn)場

王某，男，40歲。1990年4月21日初診。頭痛如裂5天。

5天前開始頭痛，尤以前額為甚，有痛至欲裂開感。于當?shù)蒯t(yī)院治療2天無效，急轉(zhuǎn)入某醫(yī)院住院治療3天，痛仍不止，乃自動出院轉(zhuǎn)診于余。

刻診：抱頭叫喊，頭痛如裂，身熱，自汗，口渴欲飲，面紅如妝。脈大，舌苔白。

辨證論治

學(xué)生甲：張景岳說：“凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表里，蓋暫痛者，必因邪氣。”本案病起突然，病程僅5天，應(yīng)該是因邪氣為患。而一般劇烈疼痛又多責之于寒邪，因“脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛”(《素問·舉痛論篇》)。本例頭痛欲裂是不是因于寒邪收引致經(jīng)絡(luò)攣急之故呢?

老師：從本例證象看，不屬寒證。“諸寒收引”，乃言寒之“性”，而非凡劇痛均責之于寒。至于劇痛因何邪所致，仍當結(jié)合具體證象進行辨析，否則，不成了刻舟求劍、緣木求魚?

學(xué)生乙：程國彭在論述頭痛時認為“除風寒外，復(fù)有偏頭風、雷頭風、客寒犯腦、胃火上沖、痰厥頭痛、大頭天行、破腦傷風、眉棱骨痛、眼眶痛等證。更有真頭痛，朝不保夕，勢更危急。皆宜細辨。”說明頭痛不僅原因復(fù)雜，且可出現(xiàn)重危證。本例疼痛劇烈，病勢急重，經(jīng)西醫(yī)用多種止痛藥，中醫(yī)用川芎茶調(diào)散等方無效，在排除了寒邪為患的可能時，當屬程氏上列何證，或所列諸證以外的何種證候呢?

老師：本案若于程氏所列證候中辨析，則當屬胃火上沖;若于程氏所列諸候外求之，則為陽明熱甚。而《傷寒論·陽明病》之提綱證即“陽明之為病，胃家實是也”。陽明即“胃家”，而“熱甚”與“火上沖”在此同義，二者原屬一候也。

診為陽明頭痛。予白虎湯加味。

石膏40g，知母10g，甘草6g，菊花20g，川芎20g。2劑。水煎，每日1劑。

4月23日，頭痛略減，強力忍受可不吼叫，余癥同前。乃邪甚藥輕，當加重藥量擊鼓再進。

石膏120g，知母10g，甘草10g，菊花30g，川芎40g，全蝎10g(焙，研末沖服)。2劑。

4月25日，諸癥悉除，痊愈回家。

思辨解惑

老師：本例患者身熱，汗出，口干，面赤，脈大，是典型之陽明經(jīng)證，而頭痛以前額為甚，亦為陽明頭痛之特征性癥狀。因此，應(yīng)當是不難辨析的。然為什么在臨證時會出現(xiàn)誤辨呢?我分析很大程度上是被劇烈之疼痛癥狀左右了思維。這種情況在辨治急重證時極易發(fā)生。

舉凡劇痛、高熱、驚厥、出血、昏迷等證，臨證時每因病情急重，或患者難以忍受，或家屬焦灼吵嚷等情況，使醫(yī)者臨場慌亂，目光僅聚焦于上述主癥，忽略了其他癥狀表現(xiàn)，而這些癥狀表現(xiàn)也許正是反映疾病本質(zhì)的重要信息。它提醒我們，面對急重證時必須沉著鎮(zhèn)定，不被表象所迷惑，才能正確認識證候，進而也才有可能有效地控制其急重病情。

學(xué)生甲：考《傷寒論》陽明病篇僅出56條辨表里證治，第197條辨寒邪攻里或外發(fā)兩個明確提到頭痛的條文，而其痛僅是“頭痛有熱”和“必苦頭痛”，顯然其痛都不甚嚴重。似本例劇痛如裂，不僅陽明病不載，《傷寒論》全書提到“頭痛”的18個條文亦無一條與之相近，那么，其頭部劇痛會是單純陽明里熱熏蒸所致嗎?

老師：首先要明確一個道理，《傷寒論》乃為百病立法，故其397條被稱為397法，說明其“不載”絕不等于不存在。大家知道，六經(jīng)包括其所屬臟腑經(jīng)絡(luò)。陽明經(jīng)除包括手陽明大腸、足陽明胃之外，還包括了手陽明經(jīng)脈和足陽明經(jīng)脈。手陽明經(jīng)脈從食指外側(cè)循臂，上頸至面部。足陽明經(jīng)起于鼻梁凹陷處兩側(cè)，絡(luò)于目。二經(jīng)均循行于面目，故邪犯陽明，極易循經(jīng)上行而致頭額面目疼痛。而陽明主燥，又為多氣多血之經(jīng)，病后熱邪極易囂張亢盛。這種囂張亢盛之邪熏蒸于頭面，壅滯于經(jīng)絡(luò)，頭痛即作。是故邪益盛則痛益烈。不僅如此，“頭為天象，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會于此……若邪氣稽留，脈滿而氣血亂，則痛乃甚，此實痛也”(《醫(yī)案必讀·頭痛》)�？梢姡�本例痛劇的原因在于三點：第一，陽明熱邪亢盛;第二，病邪作用于特殊部位;第三，病邪導(dǎo)致了氣血逆亂。

學(xué)生乙：本例病發(fā)于立夏前，而石膏又用至120g，不擔心產(chǎn)生副作用嗎?

老師：前人云：“有病則病受。”本例初診時用石膏40g，癥僅略減而不衰，即說明了邪盛藥輕。其實，作為白虎湯主藥之石膏，其性并非大寒�！侗静菥V目》謂其“味辛，微寒，無毒”，推崇其主治“除時氣頭痛身熱，解肌發(fā)汗，治傷寒頭痛如裂”。王燾在用大量石膏治骨蒸勞熱久嗽時，特別指出，其“無毒有大益，乃養(yǎng)命上藥，不可忽其賤而疑其寒”。前賢言之諄諄，示之鑿鑿，就在于告誡醫(yī)人勿疑其寒而廢其用，因過慮而棄寶物，這為我們放膽重投石膏以救急危提供了極為寶貴的經(jīng)驗借鑒。

學(xué)生丙：特重之病，卻用簡單之方，不怕藥效不全和藥力不逮而延誤治療嗎?

老師：治療急重病癥，在辨證清楚后，一定要敢于遣用重劑猛藥，以直決病所，不可左顧右盼。這是我一再推崇的“單刀直入”法。面面俱到、四平八穩(wěn)的遣方用藥，深層原因在于對自己的辨證結(jié)果沒有把握，因而，所用方藥必然在求穩(wěn)求全中喪失主攻方向。其結(jié)果只能如細雨之于烈焰，絕無撲滅作用。而重劑猛藥之投，猶挽大廈之將傾時用猛力或巧力于一點，所謂“以四兩而撥千鈞”。此時任何龐雜用藥，看似兼顧標本，實如挽傾廈之八方用力，非僅力量分散，甚或力量抵消。

現(xiàn)在人們多覺得中醫(yī)是慢郎中，危急重癥的治療只能依靠西醫(yī)，殊不知若是掌握住中醫(yī)的精髓，中醫(yī)有時能解決許多西醫(yī)解決不了的棘手難題。