前幾天，一位偏遠(yuǎn)縣醫(yī)院的同學(xué)介紹來一個(gè)病人，是他的親戚，在當(dāng)?shù)匚哥R+活檢診斷是胃潰瘍伴高級別上皮內(nèi)瘤變，要求在我們內(nèi)鏡中心確診以下，并行內(nèi)鏡下切除術(shù)(ESD)。

病人今年62歲，男性，有長期煙酒嗜好，有多年胃病，近期胃疼加劇，一個(gè)月前，遂在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院做了胃鏡，結(jié)果在胃角發(fā)現(xiàn)一個(gè)2.0x1.5cm大小的大潰瘍，醫(yī)生取了病理，結(jié)果顯示是，高級別上皮內(nèi)瘤變，(也就是嚴(yán)重的癌前病變，或者叫做早癌，其實(shí)目前還算是良性)。

胃潰瘍，如果不規(guī)范治療和復(fù)查，往往會(huì)多年不愈，反復(fù)發(fā)作，往往會(huì)一步步進(jìn)展，從炎性改變——輕度不典型增生——中度不典型增生——重度不典型增生(高級別上皮內(nèi)瘤變)，但這個(gè)過程一直還算是良性階段，一般病灶局限于粘膜層，可以內(nèi)鏡下根治。

我也以為就是個(gè)簡單的胃潰瘍伴重度不典型增生，并準(zhǔn)備內(nèi)鏡下ESD切除。

于是例行術(shù)前確診。

胃鏡安排在上周五，我操作胃鏡，順利通過食管，準(zhǔn)確到達(dá)了胃內(nèi)，果然在胃角中間的地方，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)凹凸不平的大潰瘍，我的心頭一緊，憑經(jīng)驗(yàn)這可不像是早期胃癌呀!

我接著按照程序仔細(xì)檢查每一個(gè)角落，結(jié)果在胃角的前壁、胃竇后壁又分別發(fā)現(xiàn)了一個(gè)潰瘍。

于是，我分別在三處病灶小心地分別取了活檢。

周一上午，病理出來了，結(jié)果觸目驚心，每一處潰瘍都取到了癌組織!

至此該患者診斷明確，他已經(jīng)不是胃鏡可以切除的早期胃癌，更不是良性的胃潰瘍，而是需要進(jìn)行外科手術(shù)切除的胃癌!

這個(gè)病例，如果不在復(fù)查，不做活檢，輕率地行 內(nèi)鏡下切除，后果可想而知。由此，我有以下幾點(diǎn)思考：

“胃潰瘍”有好壞之分

潰瘍型胃癌癥狀在臨床中很容易和胃潰瘍癥狀混淆，難以區(qū)分。

胃潰瘍是一種良性疾病，多與胃酸過多、不良不生活習(xí)慣和幽門螺桿菌感染有關(guān)。

潰瘍型胃癌潰瘍型胃癌按發(fā)生機(jī)制其實(shí)包括兩種：

一種是由于遺傳、飲食、長期慢性萎縮性胃炎(癌變率約1%-3%)等誘因的作用，已經(jīng)發(fā)生胃癌了，胃癌細(xì)胞因?yàn)樯�長過于旺盛，腫瘤組織供血供氧跟不上，部分癌細(xì)胞被“餓死”，從而形成潰瘍。

另一種是原來的潰瘍長期不愈，潰瘍周邊細(xì)胞受炎癥等各種因子長期刺激，發(fā)生異變，變成了癌細(xì)胞，也就是我們一般所說的潰瘍“惡變”，這種情況一般機(jī)率不高，不到1%。

雖然這兩種潰瘍型胃癌形成過程迥異，但治療和預(yù)后卻是殊途同歸的，臨床上也一般不易予以鑒別。

普通胃潰瘍與潰瘍型胃癌的預(yù)后是天差地別的，這點(diǎn)不解釋大家也應(yīng)該明白，胃潰瘍就算再難治，也還是治得好，而且一般不會(huì)危及到生命，往往單純藥物治療即可。

而胃癌卻面目猙獰，來勢洶洶，一不小心就會(huì)錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。

因?yàn)槲赴┌l(fā)展到后期，治愈率就很低了，不到30%。在治療方面，除極少部分早期胃癌可在內(nèi)鏡下切除外，一般都需要外科手術(shù)及/或輔助放化療治療。

一般鑒別

首先是從以下進(jìn)行區(qū)別：

1、病程不同

胃癌的病程相對較短，且表現(xiàn)為進(jìn)行性惡比;而胃潰瘍病程長，呈周期性。

2、發(fā)病人群的區(qū)別

胃癌以中年以上多見，而胃潰瘍則多發(fā)生于中青年人。

3、癥狀

胃癌的癥狀和胃潰瘍的癥狀還是有很多不同的，胃癌的疼痛無規(guī)律性。逐漸加重，消瘦，制酸藥及抗?jié)�瘍治療效果欠佳或無效;

而胃潰瘍的疼痛有規(guī)律。進(jìn)食時(shí)能緩解，抗酸藥或抗?jié)�瘍治療效果較好。

4、大便隱血

胃癌患者大便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽性。雖經(jīng)內(nèi)科一般治療，隱血不易消失;而胃潰瘍患者大便隱血試驗(yàn)，在活動(dòng)期呈陽性。經(jīng)治療后可轉(zhuǎn)陰性。這是胃癌與胃潰瘍的鑒別要點(diǎn)之—。

5、胃液分析

胃癌患者低酸或無酸。胃潰瘍患者胃酸正常或偏高。

6、血沉表現(xiàn)

胃癌和胃潰瘍病人的血沉也不同，胃癌患者的血沉表現(xiàn)會(huì)因全身情況惡比而增快;胃潰瘍患者血沉一般正常。

7、X線鋇餐

胃癌患者可發(fā)現(xiàn)惡性潰瘍影像或腫塊彩。邊緣不齊，直徑大于2.5厘米;而胃潰瘍者定影小，突出于腔外，直徑小于2厘米。

8、血像

胃癌患者貧血經(jīng)調(diào)養(yǎng)與治療不易糾正，尤其是晚期有多部位轉(zhuǎn)移，影響骨髓造血功能�？梢�起再生不良性貧血;而胃潰瘍患者的貧血經(jīng)治療或調(diào)養(yǎng)后可以糾正。

9、治療效果

胃潰瘍患者經(jīng)過規(guī)范的治療后，一些癥狀表現(xiàn)會(huì)減輕或者完全消失，但胃癌—般治療無效，病情逐漸加重。

內(nèi)鏡鑒別

先看下這個(gè)表格：

實(shí)際上，在臨床上區(qū)別二者難度很大，需要考慮很多方面。

在胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)潰瘍病變，需要做良惡性鑒別，內(nèi)鏡下鑒別良性和惡性潰瘍(也就是通常說的胃癌)需要從以下幾個(gè)方面考慮：

第一、病變的大小，大的潰瘍惡性的可能性大。

第二、形狀，惡性潰瘍往往形狀不規(guī)則;

第三、惡性潰瘍的底部往往凹凸不平;

第四、惡性潰瘍表面的苔往往污穢(很臟);

第五、惡性潰瘍的邊緣多伴有結(jié)節(jié)樣隆起，反之，則良性可能大。

1. 胃潰瘍胃鏡下表現(xiàn)

胃潰瘍在胃鏡下，可于胃部見圓或橢圓、底部平整、邊緣整齊的潰瘍。根據(jù)潰瘍面所見，可分為：

① 活動(dòng)期：潰瘍面為灰白或褐色苔膜覆蓋，邊緣腫脹，色澤紅潤、光滑而柔軟。

② 愈合期：苔膜變薄，潰瘍縮小，其周圍可見粘膜上皮再生的紅暈;或潰瘍面幾乎消失，其上有極少的薄苔。

③ 瘢痕期：潰瘍面白苔已消失，變成紅色充血的瘢痕，可見皺襞集中。

2. 胃癌胃鏡下表現(xiàn)

隆起型

主要表現(xiàn)為菜花狀腫塊突入胃腔，表面呈結(jié)節(jié)或分葉狀，有淺表糜爛、充血、潰瘍或污穢的苔覆蓋，組織脆易出血。

彌漫浸潤型

病變彌漫而廣泛，由于癌腫在胃壁內(nèi)浸潤，胃粘膜呈粗糙而僵硬的改變，有浸潤感，粘膜表面高低不平，有明顯水腫或淺表糜爛，胃體腔狹小或擴(kuò)張受限，蠕動(dòng)減弱或消失，典型的病例有“皮革樣胃”之稱。

潰瘍局限型

主要表現(xiàn)為局限性潰瘍，邊緣有不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀增生，有僵硬感;或呈堤岸狀增生隆起，與正常粘膜邊界清楚，周圍粘膜分界不清，潰瘍的一方邊緣常有不規(guī)則堤岸狀隆起，另一方邊緣無明顯邊界，周圍粘膜有結(jié)節(jié)，凹凸不平、出血、糜爛及色澤改變等。此型最為常見。

很重要的——千萬不要拒絕活檢，醫(yī)生并不是為了多收錢!!!

“活檢”通俗的講就是醫(yī)生在內(nèi)鏡檢查的過程中發(fā)現(xiàn)有可疑的地方，單純靠肉眼觀察無法判斷，就需要取下來一小塊肉送到病理科切片、染色并且放在顯微鏡下放大觀察，來確定究竟是什么病變。

有的時(shí)候因?yàn)榛颊吆图覍贀?dān)心取活檢會(huì)對胃造成損傷而拒絕活檢，有的時(shí)候由于醫(yī)生工作量巨大，不細(xì)心，漏掉了可疑的地方而沒有活檢，還有的時(shí)候是因?yàn)槿鄙僮銐虻慕?jīng)驗(yàn)而沒有識(shí)別出病變最嚴(yán)重的部位，這樣都容易造成漏診、誤診!