蛋白尿的常見(jiàn)病因

①原發(fā)性腎小球疾病

臨床分類：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎 炎、隱匿性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球炎、腎病綜合征。

腎臟病理分類：微小病變、系膜增生性腎炎、IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性硬化、膜增殖性腎炎等。

②繼發(fā)性腎小球疾�。哼^(guò)敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害等等。

1、急性腎小球炎

多見(jiàn)于兒童，男多于女，上呼吸道感染后常有1—3周潛伏期，皮膚感染者潛伏期較長(zhǎng)，為3-6周。本病起病急，病情輕重不一，除有乏力、食欲減退、惡心、腰部鈍痛外，主要臨床表現(xiàn)有以下癥狀。

①水腫：可輕可重，從面部、眼瞼輕度水腫到全身水腫，甚至發(fā)生腹(胸)水。

②高血壓：約70%患者在發(fā)病第一周內(nèi)即有高血壓，多由于水鈉潴留所致�？梢�(jiàn)輕、中度高血壓。

③檢異常：幾乎全部患者都有蛋白尿，多數(shù)為+～+++，約75%的患者尿蛋白，約不到20%的患者每日④尿蛋白超過(guò)：50%患者可發(fā)生少尿和氮質(zhì)血癥，僅有極少數(shù)嚴(yán)重的急性腎炎才會(huì)出現(xiàn)急性腎衰。

⑤并發(fā)癥 ：心力衰竭、高血壓腦病 、急性腎功能衰竭及繼發(fā)感染等。

2、急進(jìn)性腎炎

①起病急驟，發(fā)展迅速很快出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。

②有血尿、蛋白尿、管型尿。100%的病例有血尿，尿常規(guī)檢查可見(jiàn)大量紅細(xì)胞或肉眼血尿。部分病人③因大量蛋白尿而導(dǎo)致腎病綜合征。

④可有浮腫，高血壓常較輕。

⑤常有迅速發(fā)生和發(fā)展的貧血和低蛋白血癥。

⑥腎功能迅速惡化，在幾周到幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生尿毒癥。

⑦發(fā)病前無(wú)慢性腎臟病病史。

⑧免疫學(xué)檢查，Ⅰ型患者血清抗基底膜(GBM)抗體陽(yáng)性(陽(yáng)性率70%-95%)，Ⅱ型患者血清循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白常呈陽(yáng)性，伴血清補(bǔ)體降低，Ⅲ型由微血管炎引起者血清ANCA陽(yáng)性。

3、隱匿性腎炎

①起病隱匿，無(wú)水腫，高血壓等腎炎癥狀，腎功能亦無(wú)損害，其主要表現(xiàn)為尿的異常。

②持續(xù)性蛋白尿。尿蛋白+～++，多數(shù)在每日1g以下，尿可有少量紅細(xì)胞，這種尿改變可持續(xù)多月以至多年而不出現(xiàn)其他臨床癥狀。

③持續(xù)性蛋白尿和血尿 患者除有持續(xù)性蛋白尿外，尿中紅細(xì)胞較多，亦易在誘因影響下血尿加重。部分病例偶可出現(xiàn)輕度水腫和短暫性血壓升高，但誘因過(guò)后，又可恢復(fù)到原來(lái)的隱匿狀態(tài)。這一類型的預(yù)后一般較差，較容易緩慢發(fā)展至腎功能不全。

4、慢性腎小球腎炎

①起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時(shí)輕時(shí)重。隨著病情的發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)。

②可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一種 (如血尿或蛋白尿)或數(shù)種。臨床表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)可伴有腎病綜合征或重度高血壓。

③病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染(如呼吸道感染)誘發(fā)，發(fā)作時(shí)有時(shí)類似急性腎炎之表現(xiàn)。有些病例可自動(dòng)緩解，有些病例出現(xiàn)病情加重。

5、腎病綜合征

臨床上凡具有表現(xiàn)即可診斷為腎病綜合征：

①大量蛋白尿(>3.5g/24h)、

②低白蛋白血癥 (<30g/L)

③水腫

④高脂血癥

⑤前二者需必備。

6、過(guò)敏性紫癜性腎炎

①腎外表：現(xiàn)過(guò)敏性紫癜的皮疹，發(fā)生在四肢遠(yuǎn)端、臀部及下腹部，加壓不退色，為出血性斑點(diǎn)，稍高于皮膚表面，可有癢感，1～2周逐漸消退，�？煞峙�出現(xiàn)。幾乎全部患者均有此損害。常出現(xiàn)在上呼吸道感染，藥物、食物過(guò)敏�？申P(guān)節(jié)腫痛、腹痛，可合并黑便、稀便。

②腎臟表現(xiàn)：最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為鏡下血尿或間斷肉眼血尿。兒童患者出現(xiàn)肉眼血尿的較成人為多。出現(xiàn)血尿的同時(shí)可有蛋白尿，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腎病綜合征。

7、狼瘡性腎炎

①全身表現(xiàn)：大部分狼瘡性腎炎的患均起病于全身系統(tǒng)性紅斑狼瘡病變之后1～3年以內(nèi)。少數(shù)患者則以腎臟受累為其首發(fā)臨床表現(xiàn)。狼瘡性腎炎全身表現(xiàn)以蝶形或盤狀紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)。伴隨受累的系統(tǒng)有肝臟、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及造血器官損害、多發(fā)性漿膜炎等，還常伴脫發(fā)、口腔潰瘍。

②尿液檢查：其變化多樣，從輕度蛋白尿到重度蛋白尿，也常伴有血尿、白細(xì)胞尿、紅細(xì)胞管型尿等。

③血象：多數(shù)患者有中等度貧血，血小板減少。

④免疫檢查：血清中一些自身抗體陽(yáng)性：抗核抗體(ANA)陽(yáng)性、抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA抗體)、抗-Sm抗體

8、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

①感染乙型肝炎病毒后造成免疫損傷而引起的腎小球病變。

②血尿和蛋白尿：患病兒童多為鏡下血尿，肉眼血尿者少見(jiàn)。蛋白尿可呈大量蛋白尿或非腎病綜合征性③蛋白尿，患者小便泡沫增多。

④水腫：部分患兒和多數(shù)成年人患者出現(xiàn)腎病綜合征時(shí)可出現(xiàn)不同程度的全身性水腫，以眼瞼和下肢水腫常見(jiàn)。

⑤高血壓：約45%的患者出現(xiàn)血壓增高。20%，為常見(jiàn)病之一。

⑥腎穿腎組織中有乙肝病毒抗原的沉積(如能發(fā)現(xiàn)HBV- DNA或HBeAg提示乙肝病毒在腎組織中復(fù)制)。單純血中HB-sAg陽(yáng)性，而未作腎活檢，雖提示有本病的可能，但可能是同時(shí)并存，而不是因果關(guān)系。為了避免遺漏診斷，在腎小球腎炎病者中，常規(guī)地作HBsAg檢查似有必要。

9、糖尿病腎病

糖尿病腎病的自然史分為5期：

Ⅰ期，腎小球高濾過(guò)期。以腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)增高和腎體積增大為特征。腎臟無(wú)明顯的組織病理改變。

Ⅱ期，正常白蛋白尿期，又稱靜息期。此期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或<30mg/24h)。運(yùn)動(dòng)后UAE增加，休息后可恢復(fù)。這一期腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，GBM增厚和系膜基質(zhì)增加。

Ⅲ期，早期糖尿病腎病，又稱微量白蛋白尿期。主要表現(xiàn)為UAE持續(xù)增高20～200μg/min或30～300mg/24h。這一期病人血壓輕度升高，GFR開(kāi)始下降已普遍可見(jiàn)硬化改變，并已開(kāi)始出現(xiàn)腎小球荒廢。

Ⅳ期，臨床糖尿病腎病 其典型特征是：①蛋白尿。UAE>200μg/min或>300mg/24h或持續(xù)尿蛋白定量>0.5g/24h。②高血壓。③GFR進(jìn)行性降低。④水腫。與開(kāi)始僅清晨眼瞼浮腫，以后波及全身，與體位關(guān)系較大，下肢、會(huì)陰、腰背部更易出現(xiàn)。嚴(yán)重水腫多同時(shí)伴有低蛋白血癥，可表現(xiàn)為多發(fā)性漿膜腔積液。其中大量尿蛋白、高血壓和水腫為糖尿病腎病“三聯(lián)征”。

Ⅴ期，終末期腎功能衰竭 氮質(zhì)血癥是本期的開(kāi)始，是糖尿病腎病尿毒癥病人死亡的原因。

10、高血壓腎損害

高血壓病易合并心、腎、腦等靶器官的損害，而高血壓腎病是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。許多高血壓腎病患者早期并無(wú)腎臟損害的臨床表現(xiàn)，因此未能引起高度重視，一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)或常規(guī)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，腎臟病變已達(dá)相當(dāng)程度。