今天我們以真實(shí)案例闡述臨床上治療胸腔積液的治療手法及治療原則。

真實(shí)病例回放

家住河北保定的高先生今年66歲，四年前確診“左肺腺癌，縱膈淋巴結(jié)及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移”，因已屬晚期，無法手術(shù)，本人又不愿接受化療，一直在門診中藥治療，同時(shí)盲吃靶向藥物吉非替尼，病情倒也穩(wěn)定。去年9月，例行體檢中CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)較多。因患者呼吸困難等癥狀不明顯，加之本人不愿進(jìn)行胸水引流，所以繼續(xù)保守治療。兩個(gè)月后，患者的胸悶憋氣癥狀加重了，復(fù)查CT也提示積液增多，因此我們把老高收進(jìn)了病房準(zhǔn)備系統(tǒng)診治。

2018-9胸部CT顯示雙側(cè)胸腔積液

2018-11胸部CT顯示雙側(cè)胸腔積液增多

在完善了各項(xiàng)檢查后，考慮老高雖然屬于肺癌晚期，但體質(zhì)尚可，積極治療還有可能取得較好的效果。因此，按照“急則治標(biāo)”的原則，確定先解決局部胸水，以改善呼吸困難、提高生活質(zhì)量，并且為后續(xù)全身治療創(chuàng)造條件。

放置引流管

首先，放置引流管。通過一個(gè)小小的操作治療為他進(jìn)行了胸腔閉式引流術(shù)，也就是把一個(gè)小號(hào)毛衣針粗細(xì)的硅膠軟管放置到胸膜腔中，把胸水引流到體外。整個(gè)操作過程不到十分鐘，局麻即可。這根管子將伴隨病人2-3周，但不影響其日常活動(dòng)，治療結(jié)束后拔出即可，不會(huì)留后遺癥。

引流胸水

置管成功后，開始向外引流胸水�？紤]到病人的耐受性，我們確定分2-3天把胸水盡量引流干凈(一次引流過多或過快可能會(huì)引起不適甚至誘發(fā)心衰)，然后將化療藥物順鉑經(jīng)引流管回注到胸腔內(nèi)，在局部發(fā)揮抑制和殺滅腫瘤的作用，減少胸水的生成。如果說引流是“治標(biāo)”，那么，藥物灌注就是“治本”。

我們一共給老高引流出累計(jì)2500毫升胸水，灌注了兩次藥物。兩周后，確定胸水明顯減少且不在增長后，拔出了引流管。

胸腔閉式引流操作教學(xué)示意圖

與此同時(shí)，還對(duì)病人胸水進(jìn)行了化驗(yàn)，找到了腺癌細(xì)胞，證實(shí)了先前的判斷——胸膜轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步地，又通過胸水進(jìn)行了基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有ALK基因融合突變，這真是不幸中的萬幸，因?yàn)檫@種突變的幾率只有3%，意味著可以接受針對(duì)ALK途徑的靶向治療。所以我們毫不猶豫地推薦了ALK一代靶向藥物-克唑替尼給病人口服，效果也真是天遂人愿，一月后復(fù)查CT，雙側(cè)胸水基本吸收完全。

2019-1胸部CT顯示雙側(cè)胸腔積液基本吸收

通過上述治療，老高的病情得到有效控制，又恢復(fù)以往的精力，可以上街、買菜、遛彎，目前仍在隨訪觀察治療中。

惡性胸腔積液的治療體會(huì)

我們?cè)谌粘９ぷ髦校�常調(diào)侃要拿出“大禹治水”的精神去應(yīng)對(duì)惡性胸腹水：

第一層含義是惡性積液的治療需要耐心和細(xì)心;第二層含義是洪水的治理原則—“開流節(jié)源”，同樣適用于惡性胸腹水。所謂“節(jié)源”就是要從源頭上減少積液的產(chǎn)生，這就需要針對(duì)腫瘤這個(gè)病因進(jìn)行治療，包括局部的胸腔藥物灌注和全身的藥物治療(化療、靶向、中藥等)。所謂“開流”就是要像“泄洪”一樣把積蓄在胸腔的積液排除體外，這就需要通過閉式引流或藥物利水的方法來實(shí)現(xiàn)。

總是有病人或家屬擔(dān)心，胸水會(huì)不會(huì)越抽越多?還是不動(dòng)為好?

實(shí)際上，在胸腔積液量比較大、引發(fā)患者明顯呼吸困難的時(shí)候，為了迅速消除積液，應(yīng)當(dāng)毫不猶豫地進(jìn)行閉式引流，這屬于急則治標(biāo)的方法，可以發(fā)揮立竿見影的效果。但是如果后續(xù)沒有藥物治療的跟進(jìn)(包括局部和全身藥物治療)，有相當(dāng)一部分患者的胸水很快會(huì)卷土重來。這是因?yàn)樾厮�每時(shí)每刻都在產(chǎn)生，不從源頭治理，減少其產(chǎn)生數(shù)量，僅靠抽液或引流向外排出，效果自然是事倍功半。此外，在腫瘤治療的同時(shí)，根據(jù)患者的具體情況，配合必要的營養(yǎng)支持、改善心功能、利尿、抗感染等方法，可以發(fā)揮協(xié)同作用。

上述治療方法的有效率大約在70-80%，對(duì)于一部分難治性胸水可能需要請(qǐng)胸外科協(xié)助施行“胸膜固定術(shù)”或多學(xué)科綜合治療。

胸腔積液治療原則

最后，總結(jié)一下惡性胸腔積液的三項(xiàng)治療原則：

1、控制原發(fā)疾病(腫瘤);

2、排除胸腔積液(推薦閉式引流);

3、促進(jìn)胸膜粘連(最好讓患側(cè)胸膜腔粘連閉合，讓胸水無處藏匿)。