急診科打電話上來說，有個呼吸困難、大汗淋漓的病人，考慮急性心衰發(fā)作，經過初步處理后有所穩(wěn)定，要收入心內科繼續(xù)治療。

心電圖情況如何?做了幾次心電圖?心肌酶學有異常么?我問。

心衰的病人，必須警惕有急性心肌梗死可能，因為心梗往往是常見的心衰誘因。而要診斷心梗，反復做心電圖、抽血化驗心肌酶是最主要的。如果連續(xù)幾次心電圖都沒有明顯異常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。

心電圖、心肌酶學都沒有太大問題，這次心衰估計是快速型心房顫動引起的，急診科醫(yī)生說。已經給了西地蘭處理了，心率也降至100次/分了，好一些。

心律失常也是常見的誘發(fā)心衰因素，很容易理解，快速型房顫時心跳會很快，這么快的心跳很容易導致心跳射血不足，所以會有心衰。多余的血液淤積在肺循環(huán)，會引起肺水腫，從而導致嚴重的呼吸困難，喘息，甚至會有咳嗽出粉紅色泡沫痰。

我匆匆去急診科看了一眼，明確沒有心梗后，就把病人收了上來。如果有心梗，處理就完全不一樣了。

經過急診科初步處理，病人其實已經大為緩解。

但因為病人基礎疾病多，有高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等等，再加上剛剛死里逃生(心衰病人嚴重缺氧時會有瀕臨死亡感)，家屬和病人都很緊張，所以收入院更加合適。

入院后再次做了一次心電圖，沒太大異常，我也更加放心了，因為這次心電圖距離患者心衰發(fā)作已經有5-6個小時了，如果真是心梗，早就應該有心電圖表現(xiàn)了�？梢哉J為的確沒有心梗。

心電圖可是好東西啊，物美價廉。但要想診斷或者排除心梗，必須反復做，多次做，做到后面，病人自己都煩了，說能不能別老做心電圖啊，每次掀開衣服我都覺得渾身發(fā)冷。

我才意識到這個問題，人文關懷還不夠啊。撩起衣服拉心電圖，的確會有點冷，尤其是夜間。

我跟病人道歉了幾句，強調了心電圖的重要性，請再忍忍，我答應你，這應該是今晚最后一次做心電圖了。

病人才理解，沒再抱怨。

家屬倒是理解，一旁安慰病人。

我把病人遷入監(jiān)護室，心電監(jiān)護提示患者生命征很穩(wěn)定，血壓、心率、呼吸、血氧飽和度都可以，心律還是房顫律，但心率不快了，估計沒事了，我暗自思忖。

期間又收了兩個病人，一個高血壓腦病，一個胸痛的，胸痛的病人讓我如臨大敵，最擔心會不會是心梗、主動脈夾層、肺栓塞等，經過系統(tǒng)評估后，可以排除這些胸痛致命性病因，初步考慮是胸膜炎，所以我也就放心了。

等到忙完，一看時間已經凌晨1點。

剛準備上床休息，護士過來喊我，說監(jiān)護室2床煩躁，趕緊去看看。

2床，就是剛剛收的那個心衰的老頭。

我心里面稍微一緊，怎么回事呢，好端端的怎么會煩躁呢，家屬沒說有精神方面疾病病史啊，該不會腦出血了吧，患者可有長期口服華法林的啊(慢性房顫患者必須長期口服抗凝藥，目的是預防血栓形成)，急診科查了凝血指標偏高一點，如果是腦出血那就麻煩了。

這是我的第一個想法。

我趕到病床，病人正在發(fā)脾氣，地上一灘水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他還把留置針給強硬拔了，床褥上有一些血跡，不多。

怎么回事，我問護士。

護士說剛剛病人還在熟睡的，后來看到輾轉不安，就去問他是不是不舒服，病人就罵粗口了，很難聽，然后就起來摔東西了，還把針拔了.....值班護士一肚子委屈，我看她氣嘟嘟的樣子，說沒必要跟病人生氣，先想辦法處理問題。

我準備安慰病人兩句，還沒等我靠近，他突然指著我，有點喘氣地說，墻后有人!

大半夜的，雖然我是醫(yī)務人員，聽到這話冷不防汗毛都豎起來了。

我強裝鎮(zhèn)定，告訴他，這是醫(yī)院，別人進不來的，你是不是哪里不舒服?

他連忙搖頭，說不對不對，那里肯定有人，你們都騙人.....明明我點的是叉燒，你給我上的是白開水....瞎搞....

我看患者的確是胡言亂語，示意護士準備鎮(zhèn)靜劑，必要時候給他鎮(zhèn)靜下來。

留置針被他拔了，要推藥可能比較麻煩，護士說。

可以考慮肌注的，我說。說完后我自己都后悔了，病人這個樣子，我們怎么可能靠近他，更別說打針了。

另外，煩躁的病人，我第一時間想到用鎮(zhèn)靜劑也是不對的。病因未明，隨便鎮(zhèn)靜是很危險的，我為自己差點做出失誤的判斷捏了一把冷汗。萬一這鎮(zhèn)靜藥推下去，發(fā)生了副作用，把呼吸給打沒了，那如何是好。

我看患者四肢亂動，估計肌力都是正常的。

如果真的是腦出血，患者有可能會出現(xiàn)一側肢體乏力，口角歪斜、言語不清等表現(xiàn)，從目前來看，不大像。

如果不是腦出血，會是什么原因呢?患者來的時候神志是非常清楚的啊!我大腦快速飛轉著，試圖穩(wěn)住患者情緒。

突然一個重要的念頭閃過腦海。

患者有糖尿病!

該不會有低血糖吧!!

患者糖尿病20多年，一直是口服降糖藥的，血糖控制還不錯，上一次住院的糖化血紅蛋白是5.9%，對于他這個年紀來說，這個數(shù)值是蠻不錯的了。而且患者家屬說平時都比較注重飲食。

剛剛你們測的血糖是多少?我急忙問護士。

護士快速翻了記錄，說3個小時前測的血糖是5.9mmol/L。

這幾個小時有沒有吃東西?我問。

沒有!后面家屬回去了，病人也順利入睡了。

我猛然醒悟，我的所有補液都是鹽水，沒有糖水，患者在這里折騰了一個晚上，消耗能量較大，說不定還真有低血糖可能。3小時前血糖正常，不代表現(xiàn)在就正常。

趕緊給他扎個手指看看(測量血糖)，我跟護士說。同時我靠近病人，哄他，說你兒子就過來了，我們帶你回家好不好?

沒想到我這句話湊效了，病人有點安靜下來，說很好，就是想回家，回家睡覺，這里睡不著，人多。

我再跟他東拉西扯幾句，同時握住了他的左手掌，說我會看手掌算命哦，看你免費看看怎么樣。

病人先是疑惑看了我一眼，很快就答應了，有點輕蔑地說，以前有人看過了，說我命硬得很呢。話雖如此，他還是乖乖配合我。

護士也很機靈，迅速在他的右手手指扎了一下。

還沒等血糖結果出來，我讓另外一個護士趕緊開2支高糖(50%的葡萄糖口服溶液40ml)，準備想辦法讓他喝。

本來如果真是低血糖的話，靜脈推注葡萄糖是最好的，但此時患者已經拔掉了留置針，要給他重新打針還是比較難的，他未必配合，所以我首先想到的是口服。萬一口服不肯，再想辦法打針。

我話剛落音，血糖就出來了，1.9mmol/L(正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L)。

就是低血糖!低血糖常見的癥狀是心慌、手抖、大汗淋漓，這些癥狀我看患者都沒有，手掌也沒出汗，手也沒抖，但他出現(xiàn)了煩躁，幻覺，這是非常少見的低血糖癥狀。

我們幾個連哄帶騙，終于讓病人喝完了那40ml葡萄糖。

不到10分鐘，患者情緒更平穩(wěn)了。思維也利索很多了，說肚子餓，有沒有東西可以吃。表現(xiàn)的非常有禮貌，跟剛剛那個粗魯?shù)臉幼油耆�是兩個樣。

這真的是刷新了我的認知。我是唯一一次見以煩躁為表現(xiàn)的低血糖患者，也是唯一一次見到前后判若兩人的低血糖患者。

還好我的鎮(zhèn)靜藥沒有用，如果用了，后果不堪設想，患者是會安靜了，但低血糖被掩蓋了，持續(xù)低血糖會嚴重損害患者的中樞神經系統(tǒng)，以致產生不可逆的損傷。病人毀了，我估計也涼了。

這個病例給我的教訓是：

1、低血糖的癥狀可以是很多種的，不光是典型的心慌手抖出汗

2、意識不好的時候，一定不要忘記查血糖

3、不要隨意使用鎮(zhèn)靜藥

也希望有糖尿病的朋友自己警惕，由于常年糖尿病，身體的神經損傷，發(fā)生低血糖時可能不會有非常典型的表現(xiàn)，一定要警惕，及時檢測自己血糖。尤其是打胰島素的患者。