一線核苷類藥，也就是當(dāng)前最有效的抗乙肝病毒藥，包括：恩替卡韋和替諾福韋。替諾福韋一代商標(biāo)名韋瑞德(TDF)，二代韋立德(TAF)。過(guò)去用的拉米夫定、阿德福韋、替比夫定都已經(jīng)下架。

政府關(guān)注人民健康，國(guó)內(nèi)慢性乙肝有大量患者，正在廣州等幾個(gè)大城市試點(diǎn)，恩替卡韋和一代替諾福韋TDF的藥價(jià)每月只要17.3元，半年約100元，試點(diǎn)成功，將在全國(guó)推廣。那些下架的藥物卻沒(méi)有降價(jià)，將出現(xiàn)優(yōu)劣藥價(jià)倒掛。二代替諾福韋TAF現(xiàn)在只有進(jìn)口藥，每月1180元，若生產(chǎn)商申請(qǐng)其進(jìn)入醫(yī)保成功，可能降價(jià)到800元。2023年專利保護(hù)期過(guò)，仿制藥也會(huì)非常便宜。

藥效：

大體而言，服一線核苷類藥，只要3個(gè)月左右血清谷丙酶就會(huì)正常。

即使8次方的病毒(HBV DNA)1年內(nèi)也會(huì)轉(zhuǎn)陰，替諾福韋病毒轉(zhuǎn)陰常不到12個(gè)月;而服恩替卡韋治療1年有10%的患者會(huì)出現(xiàn)效應(yīng)不佳，病毒在3、4次方可以長(zhǎng)期不轉(zhuǎn)陰，換替諾福韋3-6個(gè)月就能穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰。

服恩替卡韋或替諾福韋的患者“大三陽(yáng)”5年內(nèi)都能轉(zhuǎn)換，沒(méi)有轉(zhuǎn)換的可能與酗酒、吸煙相關(guān)。

總之，替諾福韋比恩替卡韋藥效較高，而一代的TDF與二代的TAF藥效完全相同。

但有少數(shù)患者，因其個(gè)體特點(diǎn)，恩替卡韋與替諾福韋的藥效并無(wú)明顯不同。

療程：

在免疫清除期，血液和體液中的復(fù)制病毒是引起肝臟炎癥和纖維化病變的唯一禍根，核苷類藥能在肝細(xì)胞漿內(nèi)清除分泌到血液和體液中的復(fù)制病毒，從而迅速消除肝炎;核苷類藥清除病毒，也是逆轉(zhuǎn)肝纖維化的唯一確實(shí)有效方法。然而，核苷類藥對(duì)保存在肝細(xì)胞核內(nèi)的乙肝復(fù)制母體，卻無(wú)能為力。

一線核苷類藥治療一年，血清乙肝病毒轉(zhuǎn)陰(其實(shí)仍有微量病毒，現(xiàn)用試劑的靈敏性難以檢出)，一旦停藥，肝內(nèi)病毒繼續(xù)分泌，達(dá)到一定濃度，病情終將反彈，使得前功盡棄!

從拉米夫定算起，使用核苷類藥二十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界積累共同教訓(xùn)：由血清病毒轉(zhuǎn)陰停藥——病毒反彈;把療程延長(zhǎng)到E抗原轉(zhuǎn)陰停藥——病毒反彈;再把療程逐步延長(zhǎng)，病毒仍然反彈，如此反復(fù)，當(dāng)前國(guó)外的共識(shí)：終生服藥!

服核苷類藥確實(shí)需要很長(zhǎng)的療程，血清病毒轉(zhuǎn)陰(實(shí)際是病毒數(shù)減少到檢查不出來(lái))不足以補(bǔ)充肝細(xì)胞核內(nèi)的乙肝母體。這些母體減少、復(fù)制活性降低，此時(shí)，血清中的表面抗原也會(huì)轉(zhuǎn)陰(<0.05U/mL)。

所以，慢性乙型肝炎患者有可停藥的終點(diǎn)：血清表面抗原轉(zhuǎn)陰，也就是病情痊愈，此時(shí)存在于肝細(xì)胞核內(nèi)的乙肝母體很少、而且已經(jīng)無(wú)力復(fù)制乙肝病毒。

我們門(mén)診在長(zhǎng)期用恩替卡韋的患者中，至今停藥的不到10人，絕大多數(shù)需要終身服藥;服替諾福韋的極大多數(shù)患者也要長(zhǎng)期服藥，但已有十多人陸續(xù)停藥。

我們門(mén)診當(dāng)前建議中老年患者用恩替卡韋，青年患者絕大多數(shù)腎功正常，一概用替諾福韋TDF。