肝癌是一種全球性疾病，其發(fā)生率也一直居高不下，2012年全球發(fā)病約78萬2千5百人，在惡性腫瘤的排名中，列居男性第五位，女性第九位，其中死亡約74萬5千5百人，位居男性死亡原因的第二位，女性第六位。

肝癌的全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)

我國的肝癌發(fā)病人數(shù)至少占全球的一半以上，2015年，我國肝癌發(fā)病約46萬6千1百人，列所有惡性腫瘤的第4位，在男性排第3位，女性列第6位，其中死亡約42萬2千1百人，列所有惡性腫瘤的第3位。

我國肝癌發(fā)生要高于全球平均水平

一、巴塞羅那肝癌分期適合中國國情嗎?

所謂BCLC分期系統(tǒng)，即巴塞羅那肝癌分期(Barcelona Clinic Liver Cancer )，是目前普遍使用的一種肝癌臨床分期系統(tǒng)，最早是由國外學(xué)者Llovet在1999年提出，這個(gè)分期系統(tǒng)主要包含了病人的一般狀態(tài)(PS評(píng)分)、腫瘤的特點(diǎn)(直徑、數(shù)量等)、肝功能狀態(tài)(Child-Pugh評(píng)分)和不同可供選擇的治療方法等。這一分期系統(tǒng)在提出后，被歐美國家廣泛接受，用于評(píng)估該病人的患病情況，提供準(zhǔn)確治療方案和預(yù)測患者的預(yù)后。BCLC分期中的A期為早期，適合手術(shù)切除、肝移植或消融治療，BCLC分期中的B期為中期，建議選擇介入(肝動(dòng)脈化療栓塞)，BCLC分期中的C期和D期則為晚期肝癌。

長期以來，在世界范圍內(nèi)，肝癌的診療一直都是依據(jù)BCLC分期系統(tǒng)。由于我國慢性肝病人群眾多，而早期肝癌往往沒有特異性癥狀，不容易早期發(fā)現(xiàn)。如果按照BCLC分期，那么大多數(shù)肝癌已達(dá)BCLC的中、晚期(85%)，78%的肝癌患者伴有肝臟疾病(乙肝和肝硬化為主)，如果按照BCLC的治療指導(dǎo)意見，這些肝癌患者就沒有外科手術(shù)的機(jī)會(huì)。

BCLC分期中的大部分肝癌患者是不適合外科手術(shù)的

二、2017年，中國肝癌分期系統(tǒng)問世了!

2017年，在國家衛(wèi)生計(jì)生委的領(lǐng)導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織全國各地的專家編寫了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》，雖然說以前國內(nèi)也有類似的肝癌診療規(guī)范，但從來沒有像這一版診療規(guī)范全面且與時(shí)俱進(jìn)，而且特別在這一版中第一次提出了肝癌的中國分期系統(tǒng)。

國家衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)下的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017版)

按照肝癌的中國分期系統(tǒng)，從Ia期到IIIa期，都是手術(shù)的適應(yīng)證，這實(shí)際上就大大擴(kuò)大了肝癌能夠接受手術(shù)的比例，為更多的肝癌患者提供了可能治愈或延長生命的方法。當(dāng)然，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證仍然是以保證療效為前提，而不是不加選擇的治療。在術(shù)前全身情況評(píng)估中，這次國內(nèi)的肝癌診療規(guī)范依然采用的是美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分(ECOG PS)，畢竟病人的體力狀況是決定后續(xù)治療的首要條件，按照這個(gè)功能狀態(tài)評(píng)分，0-2分時(shí)才具備手術(shù)的可能，其中0分為正常活動(dòng);1分為癥狀輕，生活自在，能從事輕體力活動(dòng);2分為能耐受腫瘤癥狀，生活自理，不能從事任何體力活動(dòng)，但白天臥床時(shí)間不超過50%;3分為部分生活自理，白天臥床時(shí)間超過50%;4分為病重臥床不起，完全不能自理;5分為死亡。

中國肝癌分期系統(tǒng)

三、肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估

肝臟儲(chǔ)備功能是作為機(jī)體功能的重要部分，是指肝臟維持人整體正常功能及經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力，這與肝臟的壞死概念不同，肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的是檢查有潛在功能的肝細(xì)胞總和，即手術(shù)后剩余肝臟的功能。

肝臟儲(chǔ)備功能檢測

肝臟儲(chǔ)備功能的檢測方法包括：實(shí)驗(yàn)室檢查——血清生化、肝功能定量試驗(yàn)，肝臟血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估——門靜脈壓力、心肝血流比，影像學(xué)檢查——肝體積、密度，功能肝體積，組織學(xué)檢查——肝臟脂肪變性程度、纖維化等。其中Child-Turcotte-Pugh分級(jí)，即前文提到的Child-Pugh評(píng)分，最早是在1964年提出，1972年改良，是一種預(yù)測手術(shù)耐受性的簡便有效方法。現(xiàn)在比較常用的是一種稱為吲哚菁綠清除試驗(yàn)(indocyanine green，ICG)的檢測手段;肝纖維化程度測定(Fibroscan)是應(yīng)用超聲回聲的原理來定量評(píng)價(jià)肝纖維化程度的方法，國外學(xué)者Sandrin首先將FibroScan應(yīng)用于丙肝檢測，結(jié)果顯示其硬度測量值與肝纖維化分期有顯著相關(guān)性，在肝臟體積正常的情況下，纖維化程度越高，有效肝細(xì)胞功能越少，肝臟儲(chǔ)備功能就越低。

四、外科手術(shù)依然是目前治療各期肝癌的首選方法

雖然近年來微創(chuàng)消融治療廣泛被用于早期肝癌的治療，但本診療規(guī)范中指出，對(duì)于肝臟儲(chǔ)備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌，手術(shù)切除依然是這些肝癌患者的首選適應(yīng)證，盡管以往有過研究曾顯示對(duì)于直徑≤3cm肝癌，切除和射頻消融療效無差異，但最近的研究顯示，外科切除的遠(yuǎn)期療效依然要優(yōu)于消融治療。

早期肝癌首選微創(chuàng)外科手術(shù)切除

對(duì)于直徑≤5cm的肝癌治療選擇，臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和系統(tǒng)回顧性分析都顯示，手術(shù)切除宜首選，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇;對(duì)于2-3個(gè)癌灶，位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。

雖然腫瘤較大，但是對(duì)于孤立病灶，手術(shù)效果還是不錯(cuò)的

在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估;對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益，若腫瘤數(shù)目>3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE(肝動(dòng)脈化療栓塞的介入治療)等非手術(shù)治療，這幾句話的意思是，如果腫瘤數(shù)目太多，手術(shù)的效果就不是太好了。

對(duì)于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓，合并右心房癌栓者，可開胸切開右心房取出癌栓，同時(shí)切除肝腫瘤。合并腔靜脈或右心房癌栓時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)慎重選擇。

《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017版)》首次提出了基于腫瘤及預(yù)后的中國肝癌分期系統(tǒng)，在一定程度上適當(dāng)擴(kuò)大了肝切除治療肝癌的適應(yīng)證，同時(shí)也提高了肝癌伴血管侵犯治療方法選擇的多樣性，更加適合我國的國情，為更多的肝癌病人提供了外科手術(shù)的機(jī)會(huì)。