許某，女性，29歲，2014年11月10日就診，過(guò)敏性鼻炎5年余，每次遇灰塵發(fā)作，鼻癢，噴嚏連連，清涕如水，天涼較明顯，鼻塞，夜間睡眠尤甚，服用西藥抗過(guò)敏藥物可暫時(shí)緩解，平素濁涕分泌較多，伴有前額疼痛，嗅覺(jué)較前下降，大小便、飲食正常，苔薄白舌質(zhì)紅，脈弦。

當(dāng)時(shí)辨證并無(wú)思路，考慮過(guò)敏性疾病，過(guò)敏煎作為專方甚有名氣，予以過(guò)敏煎加味。

服用15劑后，患者鼻塞癥狀稍有緩解，但遇灰塵仍噴嚏連連，發(fā)作次數(shù)同前;患者見(jiàn)效，癥狀好轉(zhuǎn)，理應(yīng)守方加減，但又進(jìn)一步思考，可不可以有效控制灰塵、冷空氣引起打噴嚏的外因呢?回歸教科書，從歷代名家找尋方法，肺氣不固之名方玉屏風(fēng)散，攘外必先安內(nèi)，采用補(bǔ)益肺氣，祛邪通竅法。

繼服15劑后，患者鼻塞同前，頭痛較前改善，仍遇灰塵、冷空氣噴嚏流鼻涕較多，舌脈同前。多數(shù)醫(yī)生遵從于臟腑辨證，且雜志論文研究成果多稱玉屏風(fēng)散有良效，但于本患者似乎未有筆者所要之效。因患者較信任筆者，堅(jiān)持門診服藥。故再次思考，拋開(kāi)過(guò)敏二字，完全不考慮西醫(yī)，用傳統(tǒng)中醫(yī)思辨，患者遇灰塵，當(dāng)為外邪，流清涕為內(nèi)飲，遵從六經(jīng)辨證，此當(dāng)辨證為太陽(yáng)寒飲證，再觀之舌尖略紅，考慮化熱入陽(yáng)明趨勢(shì)，方用小青龍加石膏湯，但石膏當(dāng)為陽(yáng)明熱盛，不化內(nèi)飲，去之加黃芩、敗醬草、桔梗、薏苡仁清熱化濁，本次不加通鼻竅藥試之。

服用14劑后鼻部癥狀明顯改善，遇灰塵鼻炎未再發(fā)作。去麻黃加茯苓，繼服21劑后，上方去麻黃加黃芪，白術(shù)，后連服2月余停藥，隨訪至今未再發(fā)作。

按：從專方專藥到臟腑辨證，再到六經(jīng)辨證，最后回到臟腑辨證，臨證思辨過(guò)程，值得深思和總結(jié)，對(duì)臨床提高療效大有益處。關(guān)于小青龍湯，此案單用小青龍湯未必見(jiàn)效，細(xì)辨之，此證中有向陽(yáng)明化熱之趨，平素濁涕、舌質(zhì)紅，皆為化熱之象，故加用黃芩、敗醬草、薏苡仁，寒化熱解。傷寒大家劉渡舟曾云：“若外寒不解，太陽(yáng)氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等證，當(dāng)清之。”至于此案中茯苓換麻黃，劉渡舟亦云：“余在臨證使用小青龍湯只在喘急必需之時(shí)一用，一旦病情緩解，即改用苓桂劑類，溫化寒飲，則療效理想亦無(wú)流弊可言。”