查完房，和往常一樣，下級醫(yī)生匆忙的處理著醫(yī)囑，而我，則根據(jù)查房的情況，讓病人和家屬到醫(yī)生辦公室，依次開始和他們的“話療”。--------腫瘤疼痛，每個人原發(fā)病不同，疼痛部位、性質(zhì)和程度都不一樣，治療非常個體化。因此，和病人溝通病情，討論治療方案，交代治療注意事項顯得特別重要。

這次“話療”的病人是一個中年男性患者，肺鱗癌術后兩年，現(xiàn)在伴有多發(fā)骨轉移，先后經(jīng)歷了十幾次的化療、原發(fā)部位和骨轉移部位的放療以及粒子植入手術，這次復查和上個月相比腫瘤也還算穩(wěn)定，但是疼痛卻仍然越來越重。主要表現(xiàn)為胸肋部疼痛劇烈，芬必得、西樂葆、曲馬多、嗎啡、羥考酮、芬太尼透皮貼......一年多來前前后后用了許多止痛藥，劑量也越來越大，可疼痛仍然控制不住。目前止痛藥的用量換算成口服嗎啡達到了近600mg，每天仍然是疼痛難忍，夜不能寐，翻身困難，痛的連飯都不想吃，也沒胃口。

其實病人家屬在兩月前已經(jīng)通過病友介紹找過我了。當時病人剛做完化療以及放療，止痛藥用到口服嗎啡大約300mg仍然控制不佳。我建議使用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，在疼痛控制以后，保證生存質(zhì)量的同時，進行后續(xù)治療�？杉覍倩丶液筒∪松塘亢�，覺得還是控制腫瘤最重要。結果又繼續(xù)用了各種治療手段，花費了將近十萬塊錢后，病情雖然沒有進一步進展，可疼痛卻依然讓一家人苦不堪言。為了進一步止痛，才不得不來到我這里。目前病人和家屬對治療方案依然意見不一，家屬在初步同意我的治療方案的同時，還在向我咨詢PD-1的止痛效果。

我把病人和家屬召集到一起，和他們開始了“話療”。還好，病人非常了解自己的病情，是家里的頂梁柱，平時說一不二。這樣的病人溝通不容易，但一旦溝通好，病人的配合倒是會很不錯(為敘述方便，我用“王哥”代替病人名字)。

我問他們：“你們都知道現(xiàn)在王哥的病情吧?”

王哥和家屬都點點頭。

“那你們現(xiàn)在主要是什么想法?”

王哥：“我知道我的病是治不好了，雖然說這次看起來穩(wěn)定，但說不定又像以前一樣很快又進展了。我也想的很開，看得很開，早晚就是個死，可兒子剛結婚不久，兒媳婦剛懷孕幾個月，只要讓我看到孫子出世，別讓我受罪就行。謝主任，說出來不怕你笑話，我要不是想看到孫子，我早自殺了。這疼痛太折磨人了，活的太受罪了!”

王哥愛人：“你也別想的那么悲觀，現(xiàn)在不是腫瘤沒再長大嗎?不是還有治療方法嗎?前兩天孩子不是說現(xiàn)在的新藥PD-1治療癌癥效果挺好的，雖然說還得好幾十萬，但咱們家條件還行，可以考慮讓孩子們買點來用用試試看。說不定到時候你還可以帶著孫子到處轉呢!”

王哥兒子：“是的謝主任，別人都說你是止痛專家，我想你把我爸的疼痛止住了，我們再試一試別的治療方案，讓我爸早點好起來。我前兩天也咨詢過PD-1治療的專家了，有的專家說像我爸這樣如果疼痛控制不好，估計PD-1治療效果也不會太好。說起來也是挺奇怪的，謝主任你看，我們手術也做了，化療也做了，放療也做了，粒子也做了，前前后后花了幾十萬，現(xiàn)在病情還算穩(wěn)定，咋就控制不住這煩人的疼痛呢?”

哎，又是這樣一個問題。有這樣想法的病人和家屬太多了!

我問：“王哥我記得你說你的疼痛是從發(fā)現(xiàn)腫瘤轉移就開始了，現(xiàn)在已經(jīng)有一年多了，對吧?”

"是的，雖然手術后我胸部也疼了一段時間，但很快就過去了，我知道那是傷口痛。一年半以前胸部又疼痛了，我做了個復查就發(fā)現(xiàn)腫瘤轉移了。”

“你還算很及時了，有的病人以為疼痛是手術切口損傷引起的，就一直拖，結果到最后全身都轉移了才發(fā)現(xiàn)。”

我又問他們：“那你們知道腫瘤治療有有效率嗎?”

王哥點點頭：“是的，每次化療的時候都和我們說過。當時一線化療的時候說有效率還挺高的，能在50%以上，當時前幾個療程確實挺有效的，腫瘤縮小了，疼痛也減輕了一些，可過了不久腫瘤又長大了，又開始了二線化療，當時說有效率不到30%，上次三線化療的時候就和我們說可能有效率不到10%。不過我們運氣還算不錯，這次通過三線化療加粒子，腫瘤至少沒有再長大。就是疼痛卻越來越重了。”

“你們想過為什么嗎?”

他們都搖搖頭。

“既然腫瘤治療有有效率，那么反過來想就會有無效率。比如，對你來說，放療和一線化療的有效率是50%左右，那么就是說無效率也將近50%，同樣，二線化療無效率在70%以上，而到了三線，無效率則有可能達到90%以上。也就是說，如果想單純通過化療或放療來控制疼痛，一開始就可能只有一半的成功率，而到后來就會越來越不好，最后的成功率可能連10%都不到。”

“哎呦!這個問題還真沒想過，真是一語點醒夢中人啊!”王哥立馬醒悟過來。“我一直在想著用治腫瘤的方法來治疼痛，想著腫瘤治好了疼痛自然就消失了，原來有效率這么低!”

“可是謝主任，我們現(xiàn)在腫瘤暫時控制穩(wěn)定了，為啥疼痛還越來越重，止痛藥越吃越多還控制不住呢?”王哥兒子問道。

“這就是另外一個問題了。”我回答，“有一種疼痛叫神經(jīng)病理性疼痛。你們簡單點理解也可以叫神經(jīng)痛，就是腫瘤把神經(jīng)破壞了，神經(jīng)不能正常傳導導致的疼痛。王哥你的疼痛很大的一部分原因是因為腫瘤把肋骨吃了，然后肋間神經(jīng)也受到了破壞，產(chǎn)生了傳導異常。所以你看雖然你的腫瘤部位在背部這個地方，但是你的疼痛不只是背部，還向前胸部傳，而且有時候還一陣一陣的像過電一樣，就是腫瘤把肋間神經(jīng)吃了導致了神經(jīng)痛的緣故。這就像老鼠把電線啃了導致漏電是一個道理。雖然腫瘤穩(wěn)定甚至縮小，但是已經(jīng)破壞的神經(jīng)卻無法修復，或者在修復過程中產(chǎn)生了修復紊亂，引起神經(jīng)傳導紊亂，跟發(fā)瘋了一樣到處亂竄，時間越長，越難以控制。結果就導致了你現(xiàn)在這樣，腫瘤雖然穩(wěn)定，疼痛卻仍然加重。”我對著電腦上王哥的CT片子解釋道。

“另外，我們現(xiàn)在治療癌痛主要用的藥物就是阿片類藥物，這種藥物對于神經(jīng)病理性疼痛反應不敏感，也即是說，一般的癌痛用10mg嗎啡就可以控制住，但是這種疼痛可能30甚至50mg的嗎啡才能夠控制。同時，阿片類藥物還有一個特點就是隨著用藥時間延長，治療效果會下降，用藥量也會越來越大，我們叫產(chǎn)生了耐受。”

“這個我知道，就是耐藥了，是吧?”王哥的愛人問道。

“不完全一樣，不過你們可以這樣理解。”我繼續(xù)解釋道。“你看，第一，單靠腫瘤治療來控制疼痛，治療有效率低;第二，你的疼痛成分里有神經(jīng)病理性疼痛，腫瘤即使控制了，但是已經(jīng)破壞的神經(jīng)卻不可能恢復如初;第三，神經(jīng)病理性疼痛本身對止痛藥反應就不敏感;第四，你用藥的時間比較長，身體對阿片類藥物產(chǎn)生了耐受。這些原因都導致了你現(xiàn)在用了這么多止痛藥，止痛效果仍然不好。”

“那怎么辦呢?是不是一點辦法都沒有了?”王哥著急的問道。

“那倒不是。你原來疼痛控制不好的原因是光關注治療腫瘤，沒關注治療疼痛，所以雖然也在用藥，但是止痛治療還是不夠專業(yè)專注。”我回答道，“人們常說疼痛不是病，疼起來真要命，其實這句話只說對了一半。對于腫瘤病人來說，疼痛確實很要命，而且實際上也是一種疾病，只是這個疾病是和腫瘤一起互為依存，緊密聯(lián)系的。腫瘤會導致疼痛加重，疼痛反過來也會影響腫瘤治療的繼續(xù)進行。如果腫瘤病人伴有疼痛，一定要把它當做兩種�。阂环N病是腫瘤，一種病是疼痛，兩種病要同時進行治療。你只要從心底里重視起來，把疼痛當做一種疾病，積極配合我們進行治療就行了。只不過，你現(xiàn)在屬于難治性疼痛，對藥物反應不夠敏感，可能需要采用一些微創(chuàng)治療手段來進行治療。放心，我們疼痛科采用的這些手段有效率很高，創(chuàng)傷也非常小，只要你積極配合治療，疼痛一定很快就會緩解的。”

“謝主任，沒問題，我一定配合治療。”王哥連忙答應道，“原來他們說你們疼痛科治療癌痛效果好，我還半信半疑的。因為這兩年我去了好多醫(yī)院好多科室，整個人已經(jīng)折磨的沒有多少信心了。不過今天聽你一說，我一下子明白了很多，也有了治療信心了。我以前光想著治腫瘤，這些東西真沒在意，早知道這些原因，我就早找你，估計會少受好多罪了!”

我笑了笑：“經(jīng)常有人一開始光顧著治腫瘤，不關注治疼痛，結果腫瘤和疼痛都沒控制住，最后來找我的時候連側臥都側臥不了了，后續(xù)治療都沒法上了，我也就沒辦法了。不過你還好，你還不算太晚，還有很大的幾率來控制。我看了你的片子，根據(jù)你的情況，可以采取鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療，有80%以上的幾率能夠讓你疼痛得到控制，讓你晚上能睡個安穩(wěn)覺，翻身、活動不受太多影響。”

“是嗎?那太好了!謝主任，就按你說的辦吧。”王哥很干脆地拍板。

祝愿他能開開心心地看到孫子的順利出生!