清晨6點，剛剛起床的王先生突然陷入一陣頭暈，緊接著是劇烈的頭痛，“可能是昨晚睡的太晚了”王先生一邊頻繁地揉著太陽穴一邊思考著頭暈、頭痛的原因。

他倚靠在床邊深呼吸了幾秒鐘，試圖緩解此刻的不適感。但隨之而來的是一陣陣心慌、惡心的癥狀，且頭痛越來越重，見情況不對，王先生便自行打車去了最近的醫(yī)院。

王先生今年42歲，有7年的高血壓病史，平時不吸煙，患睡眠呼吸暫停低通氣綜合征7年，無心臟病史、腦血管病史、糖尿病史。

經(jīng)檢查，王先生血壓為170/120 mmHg，醫(yī)生囑咐其院外服用降壓藥苯磺酸氨氯地平片。

但是由于工作繁忙，王先生并沒有規(guī)律服藥，自測血壓在130-150/100-110 mmHg，降壓效果不理想，為尋求進一步診療，王先生又一次就診于該院。

查體后，王先生各項指標(biāo)如下：

血壓：140/98 mmHg

總膽固醇(TC)：5.2 mmol/L

甘油三酯(TG)：2 mmol/L

低密度脂蛋白膽固醇LDL-C：3.6 mmol/L

高密度脂蛋白膽固醇HDL-C：0.9 mmol/L

根據(jù)王先生的身體狀況，醫(yī)生給了如下治療措施：

調(diào)脂藥：普伐他汀，40 mg 一天一次

降壓藥：苯磺酸氨氯地平片，5 mg 一天一次;阿羅洛爾，5mg 一天兩次

(病例來源于“ASCVD風(fēng)險評估工具 助力慢病全程管理”)

對于王先生來說，醫(yī)生的治療策略是否合理呢?我們邀請到了專業(yè)醫(yī)學(xué)教授對該病例進行點評。

點 評 要 點

王先生有7年高血壓病史，沒有糖尿病，首先要進行動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)病危險分層。

參考2016年《中國成人血脂異常防治指南》，王先生不吸煙且年齡小于45歲，HDL-C為0.9 mmol/L較低，且LDL-C為3.6 mmol/L，屬于ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險中危人群。

與此同時，由于王先生年齡小于55歲，需要評估ASCVD余生發(fā)病風(fēng)險。參考指南可得，王先生ASCVD余生發(fā)病風(fēng)險為非高危。

根據(jù)指南規(guī)定，中危和低�；颊叩腖DL-C目標(biāo)值應(yīng)<3.4 mmol/L，建議王先生的LDL-C控制在2.6-3.4 mmol/L。目前使用的他汀劑量是合理的。如果使用他汀后，王先生的LDL-C<2.6 mmol/L，也不必擔(dān)心，因為ASCVD的一級預(yù)防中將LDL-C<2.6 mmol/L視為理想水平。

在降壓藥物的選擇上，王先生舒張壓較高，所以高血壓的處理還要結(jié)合心率分析，建議進行聯(lián)合治療，并督促患者持續(xù)服藥。

診 斷 思 路

ASCVD該如何進行危險分層?

雖然LDL-C或TC水平對ASCVD發(fā)病危險具有獨立的預(yù)測作用，但個體發(fā)生ASCVD危險的高低不單單取決于LDL-C或TC的水平，還取決于同時存在的其他ASCVD危險因素的數(shù)目和水平。

經(jīng)診斷，已經(jīng)患有ASCVD的人群可直接列為極高危人群;沒有確診ASCVD的人群，如果LDL-C≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)或者患有糖尿病且LDL-C在1.8 mmol/L(70 mg/dl)到<4.9 mmol/L(190 mg/dl)之間同時年齡大于/等于40歲，即可列為高危人群。

該病例中的王先生無糖尿病，LDL-C為3.6 mmol/L故不在該范圍內(nèi)，不屬于高�；驑O高�；颊�。

參考表1，其中危險因素包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。王先生42歲，有高血壓，無吸煙史，LDL-C為3.6 mmol/L，HDL-C為0.9 mmol/L較低。因此，王先生為高血壓合并一個危險因素，屬于中�；颊�。

表1.ASCVD10年發(fā)病風(fēng)險分層評估參考

調(diào)脂治療目標(biāo)值上，極高危者建議LDL-C<1.8 mmol/L;高危者建議LDL-C<2.6 mmol/L;中危和低危者建議LDL-C<3.4 mmol/L，因此建議王先生的血脂目標(biāo)值降到3.4 mmol/L以下。

指南規(guī)定，ASCVD 10年發(fā)病危險為中危且年齡小于55歲者，需要評估其余生危險，根據(jù)患者的各項指標(biāo)判斷(表2)，王先生的余生風(fēng)險為非高危，但要注意舒張壓的控制。

表2.ASCVD余生危險評估

選藥，他汀是基礎(chǔ)

他汀類藥物的問世在人類ASCVD防治史上具有里程碑式的意義。其在ASCVD一級和二級的預(yù)防中均能顯著降低心血管事件風(fēng)險。

在基線膽固醇不高的高�；颊咧�，應(yīng)用他汀類藥物治療患者可以顯著獲益;與常規(guī)劑量的他汀類相比，冠心病患者強化他汀治療可進一步降低心血管事件;他汀類藥物治療還可以可逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化斑塊。

目前，他汀類藥物已成為防治ASCVD最為重要的藥物。因此，在王先生降脂藥物的選擇上，優(yōu)選普伐他汀是合理的，且建議起始劑量為中等強度。

值得注意的是，雖然他汀可在每天的任何時間段服用1次，但在晚上服用時，患者LDL-C的降低幅度會有所增加。

此外，在應(yīng)用他汀類藥物取得一定的療效后，應(yīng)保持長期應(yīng)用，在可以耐受的情況下避免停藥，因為停用他汀有增加心血管事件發(fā)生的可能性。

他汀和依折麥布算是降脂的“好伙伴”。在單用他汀降脂效果不佳時，建議聯(lián)合依折麥布進行治療。他汀和依折麥布兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。兩者聯(lián)合治療可使LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右。

專家有話說：

高血壓合并血脂異常如何治療?

臨床上，像王先生這樣的高血壓伴血脂異常的患者非常多，可以說高血壓和血脂異常是相生相伴的關(guān)系，患者需要在長期降壓的同時控制多重心血管疾病的危險因素。那么，遇到這類患者，我們要怎么治療呢?

首先，還是要明確患者的ASCVD危險分層，然后根據(jù)不同的危險程度確定降脂目標(biāo)值，進行降脂治療。降脂治療能夠減少患者冠心病事件，給高血壓患者帶來一定的獲益。HOPE-3研究表明，對于中�；颊�，他汀類藥物治療可以顯著降低患者的心血管事件。同時，對于收縮壓>143.5 mmHg的人群，他汀與降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險。因此，建議中危的高血壓患者及時進行他汀治療。

此外，建議高血壓合并血脂異常的患者合理的進行飲食，戒煙限酒，合理作息并適當(dāng)?shù)脑黾芋w育活動。