超聲檢查

1.結(jié)節(jié)的良惡性鑒別

超聲檢查操作簡便、無創(chuàng)而廉價，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑>2 mm 的微小結(jié)節(jié)，清晰地顯示其邊界、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，是甲狀腺最常用且首選的影像學(xué)檢查方法，推薦所有臨床觸診或機(jī)會性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行高分辨率頸部超聲檢查。頸部超聲檢查可證實甲狀腺結(jié)節(jié)存在與否，應(yīng)確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、囊實性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系，同時評估頸部有無異常淋巴結(jié)及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點等。

甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的為：微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1;其他惡性征象包括：實性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常超聲征象等。頸部淋巴結(jié)異常征象主要包括：淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，此外還包括淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。

對甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)對甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進(jìn)行評估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲報告，建議在有條件的情況下采用，但目前TI-RADS分類并未統(tǒng)一，可參考表1標(biāo)準(zhǔn)。超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段，但不建議常規(guī)應(yīng)用。

2.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)

FNAB利用細(xì)針對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷對目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。US-FNAB可提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率，同時有利于穿刺過程中對重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)及判斷穿刺后有無血腫，推薦作為進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。

FNAB可分為細(xì)針抽吸活檢和無負(fù)壓細(xì)針活檢，臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個部位重復(fù)穿刺取材;在超聲提示可疑征象的部分取材;在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時可進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。

(1)甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的適應(yīng)證：直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，US有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB;直徑≤1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：US提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象;伴US所見頸部淋巴結(jié)異常;童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史;18F-FDG顯像陽性;伴血清降鈣素水平異常升高。

(2)US-FNAB的排除指征：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié);超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。

(3)甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的禁忌證：具有出血傾向，凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低;穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官;長期服用抗凝藥;頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者;拒絕有創(chuàng)檢查者;穿刺部位感染，須處理后方可穿刺;女性行經(jīng)期為相對禁忌證。

3.隨訪中的超聲檢查

對于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。結(jié)節(jié)體積增大指結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少有2條徑線增加超過20%(且超過2mm)，此時有FNAB的適應(yīng)證;對于囊實性結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進(jìn)行FNAB。

對于甲狀腺術(shù)后患者隨訪中應(yīng)注意掃查術(shù)床區(qū)是否存在實性占位及頸部淋巴結(jié)是否有惡性表現(xiàn)。超聲對術(shù)床良性病變和復(fù)發(fā)病灶鑒別困難，對頸部淋巴結(jié)的評價同術(shù)前。術(shù)后可疑頸部淋巴結(jié)的穿刺指證：對于最小徑>8mm且超聲提示異常的淋巴結(jié)應(yīng)行細(xì)針穿刺物洗脫液檢查(FNA-Tg);對于<8 mm的淋巴結(jié)在沒有增長或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時可以不進(jìn)行FNA或其他干預(yù)。