年僅39歲的李大哥已經(jīng)有10余年的高血壓病史了，一直以來通過服用降壓藥控制地還算穩(wěn)定。一年前，李大哥開始間斷性地出現(xiàn)胸悶、胸痛，并且多在活動(dòng)、勞累時(shí)發(fā)作。

一開始李大哥也沒太在意，后來胸悶、胸痛開始頻繁發(fā)作、并伴有頭暈、心悸、乏力出汗等癥狀，大概持續(xù)1~5分鐘�？紤]到適當(dāng)休息一下發(fā)作就可逐漸緩解，李大哥便沒有到醫(yī)院進(jìn)行診治。

去年盛夏的一個(gè)午后，李大哥坐在沙發(fā)上吸了一支煙，起身準(zhǔn)備出門買菜，突然一陣窒息感涌上胸口，隨之而來是頭暈、心悸、氣緊、全身乏力以及滿身的大汗，相比于平時(shí)的發(fā)作，這次顯得更加兇猛。

像之前發(fā)作時(shí)一樣，李大哥的妻子扶他坐下休息，試圖緩解疾病的發(fā)作。

幾十分鐘過去了，李大哥的癥狀時(shí)輕時(shí)重，持續(xù)發(fā)作。見情況不對(duì)，李大哥的妻子立即攙扶他到附近的縣醫(yī)院就診。

經(jīng)過相關(guān)輔助檢查，李大哥被確診為非ST段抬高型心肌梗死，完善相關(guān)檢查后，李大哥又進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影檢查和冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療后，李大哥癥狀有所好轉(zhuǎn)，便出院了。

住院期間，李大哥偶有胸悶氣短癥狀，但主治醫(yī)生沒有給與重視。2天后，該癥狀加重，為了尋求進(jìn)一步診療，李大哥又住進(jìn)了醫(yī)院。

查體后，李大哥的各項(xiàng)數(shù)據(jù)如下：

血壓：120/70mmHg

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)：穩(wěn)定性冠心病

糖尿�。簾o

總膽固醇(TC)：2.1 mmol/L

甘油三酯(TG)：1.9 mmol/L

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)：1.3 mmol/L

高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)：0.7 mmol/L

根據(jù)李大哥目前的情況，他的主治醫(yī)生給了如下治療措施：

調(diào)脂藥：普伐他汀，40 mg 每日一次

降壓藥：左旋氨氯地平，2.5 mg 每日一次

抗栓藥物：阿司匹林，100 mg 每日一次

對(duì)于李大哥來說，這樣的給藥方式合理嗎?

患者年僅39歲即患有穩(wěn)定性冠心病，說明他屬于早發(fā)危險(xiǎn)人群。從病歷上看，患者LDL-C值并不高，但要注意的是，他的HDL-C偏低，為0.7 mmol/L，這就加大了ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，要引起重視，因此需要對(duì)患者進(jìn)行脂蛋白(a)[Lp(a)]的檢測(cè)，經(jīng)過檢測(cè)后，如果患者Lp(a)值偏高，降脂幅度需要增加，建議聯(lián)合依折麥布治療。在生活方式的干預(yù)上要強(qiáng)調(diào)患者戒煙。

診斷思路

1、為什么要檢測(cè)Lp(a)?

HDL-C是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，可將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，因此，HDL-C偏低，會(huì)增加ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但是，通過檢測(cè)Lp(a)可以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

可不要小看了Lp(a)，它參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，內(nèi)皮功能的失調(diào)與它有很大關(guān)系。血栓的形成也和它有一定的相關(guān)性;不僅如此，Lp(a)偏高還會(huì)易引起血管痙攣，導(dǎo)致心肌梗死。

2、哪類人群需要檢測(cè)Lp(a)?

《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南》指出，要關(guān)注LDL-C靶目標(biāo)值并強(qiáng)調(diào)多靶點(diǎn)干預(yù)。除了將LDL-C目標(biāo)值規(guī)定為<1.8 mol/L，絕對(duì)值的降低應(yīng)>50%以及關(guān)注所有致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白膽固醇等，還強(qiáng)調(diào)了特殊人群應(yīng)重視Lp(a)的作用。

那么，哪類患者需要檢測(cè)Lp(a)呢?

未確定危險(xiǎn)因素的心腦血管疾病患者;

中青年心腦血管疾病患者;

早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化者;

血脂水平異常，尤其是LDL-C明顯升高者;

家族成員中有高Lp(a)。

不難看出，39歲就患有穩(wěn)定性冠心病的李大哥，就是需要檢測(cè)Lp(a)的人群。

3、生活干預(yù)很重要

對(duì)于ASCVD患者來說，無論他們是否進(jìn)行藥物治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。這在我國(guó)《血脂異�；鶎釉\療指南(實(shí)踐版·2019)》是Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)。李大哥有著多年吸煙史，建議他盡快戒煙。無論是主動(dòng)吸煙還是被動(dòng)吸入二手煙，都會(huì)顯著升高患者的心血管病、腫瘤以及慢性呼吸道疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

與此同時(shí)，在滿足每日必需營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量，建議患者每日攝入的膽固醇應(yīng)<300 mg，攝人脂肪應(yīng)不超過總能量的20%～30%。建議患者攝入的碳水化合物攝人以谷類、薯類和全谷物為主�？刂企w重，并保持規(guī)律的日常運(yùn)動(dòng)。

專家有話說

雖然不再一枝獨(dú)秀，但他汀不可或缺

指南推薦將中等強(qiáng)度的他汀(每日劑量可降低LDL-C 25%～50%)作為我國(guó)血脂異常人群的常用藥物，所以李大哥目前使用的每日40mg的普伐他汀是非常合理的，但是一旦查出Lp(a)過高，就要啟動(dòng)聯(lián)合治療了。

ASCVD的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防都離不開降脂藥物他汀。降低膽固醇水平，就能帶來更大的心血管保護(hù)作用。臨床上，對(duì)于ASCVD患者，一般建議立即采用中等強(qiáng)度的他汀治療，力求降低LDL-C到<1.8 mmol/L，如果LDL-C基線值較高無法達(dá)目標(biāo)值者，其數(shù)值至少要降低50%。

但臨床上依然有很多ASCVD患者，他汀無法將他們的LDL-C降至目標(biāo)值或者出現(xiàn)他汀不耐受的現(xiàn)象。

對(duì)于這類患者，可以考慮與膽固醇抑制劑依折麥布聯(lián)合治療，它們可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用，并使LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，同時(shí)，不會(huì)增加他汀的不良反應(yīng)。

盡管人類管理LDL-C水平的能力已跨入新時(shí)代，但非他汀藥物的獲益是建立在他汀藥物基礎(chǔ)上的。迄今為止，他汀仍然是效果肯定、安全性好、效價(jià)比高的降膽固醇藥物，同時(shí)也是血脂異常治療的基石。