腹腔鏡根治性膀胱全切術后尿路重建的方式位新膀胱手術，為泌尿外科膀胱全切術后尿路重建的常用方式，術中選用一段回腸或結腸重造膀胱并接回尿道，術后患者排尿與控尿功能尚好，但該術式有適應證要求，如尿道腫瘤或腫瘤晚期不可根治者，則為原位新膀胱手術的禁忌，不適合該術式。

八十年代盛行腹壁可控膀胱技術，經腹壁做一造口，造口內設有防尿液漏出的瓣膜，當患者有尿意，可通過造口插入導尿管將尿液排出。但該術式并發(fā)癥較多，故已被臨床淘汰。

目前，臨床上針對膀胱全切術后尿路重建的主流方式為回腸通道術、原位新膀胱術，若患者機體不能耐受復雜術式，可選擇行輸尿管皮膚造口，在相當于髂嵴上緣水平將輸尿管拉出，通過部位之肌肉、腱膜沿切口創(chuàng)緣垂直切開少許，但不宜切開過多，以免術后發(fā)生腹壁疝。

用3～4針細絲線穿過輸尿管外膜固定于腹外斜肌腱膜。縫合皮下及皮膚切口。將輸尿管外翻成乳頭式，用絲線與皮緣固定縫合。如須雙側輸尿管皮膚造口，對側可按同法進行。此為較簡單的尿流改道方式。

腹腔鏡根治性膀胱全切術后尿流改道的并發(fā)癥及處理

膀胱切除尿路重建在泌尿外科屬于較復雜的手術，且術后并發(fā)癥較多。

包括有：

①腸道損傷，如直腸;

②術中大血管、神經的損傷;

③腸瘺，此為因使用腸道造新膀胱導致的常見并發(fā)癥;

④腸粘連、腸梗阻;

⑤腹膜炎;

⑥輸尿管瘺;

⑦輸尿管吻合口狹窄，進而可造成腎積液等。

故在手術過程中應慎重操作以避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，如保證腸道的血供、吻合口避免留有間隙以防出現(xiàn)內疝、吻合時保證管道的通常避免狹窄。

對于外科而言，凡是涉及腸道的手術大多會導致腸粘連甚至腸梗阻的并發(fā)癥，一經發(fā)現(xiàn)，大部分患者無需手術，可給予內科處理，若合并腸瘺或內疝等符合指征方可考慮手術處理。

若術后發(fā)生輸尿管瘺，男性患者可瘺至腹腔，女性患者可瘺至陰道，若輸尿管瘺并不嚴重，一般可在輸尿管支架作用下自愈，無需特殊處理;若術后早期出現(xiàn)輸尿管吻合口輕度狹窄可先行觀察，術后一年患者仍有明顯的尿路梗阻，甚至出現(xiàn)腎積液、腎功能減退等，臨床可行內擴張方法進行治療，采用經膀胱鏡+經皮腎鏡手術解除梗阻。

微創(chuàng)技術在泌尿外科精準診療中的應用

隨著醫(yī)療技術的進步，現(xiàn)已進入精準醫(yī)學時代，既往外科治療多采用某一標準執(zhí)行，如膀胱腫瘤即切除膀胱、前列腺腫瘤即將前列腺切除等，所有病種術后化療、放療、細胞免疫治療等方案基本一致。但因生物個體間存在差異，機體患病存在發(fā)病率差異、機體對藥物敏感度存在差異，故臨床診療應更為精準。

作為外科醫(yī)生，治療技術必須是精準的，并且要一直追求精準。如治療腫瘤患者，既要求將腫瘤切除又要求保留正常組織并做到控制腫瘤不再復發(fā)。

微創(chuàng)的概念從某種程度上而言與“精準”是相通的，如泌尿外科常見疾病肌層浸潤性膀胱癌，既往的治療方式為膀胱全切術，而隨著技術的進步，符合指征者可施行膀胱部分切除術，保留膀胱意味著保證了患者的生活質量。

術后化療前，可先將患者基因與藥物進行匹配，即靶向治療。術后放化療預防腫瘤復發(fā)轉移可考慮細胞免疫療法進行輔助治療。

目前，臨床針對前列腺癌，已施行核磁引導下前列腺癌的診斷及治療，很大程度上提高了手術切除的精準度，并能保留正常的前列腺組織;

而對于腎癌的治療，保留腎單位的手術療法已成為臨床常規(guī)術式，這都是精準概念的體現(xiàn)，既往對于腫瘤的療法可謂“原子彈”模式，通殺，而現(xiàn)今的模式可用“導彈”模式比喻，定點清除，清除腫瘤保留正常組織和功能，可謂精準醫(yī)療的最好詮釋。

高復發(fā)率和進展率是膀胱癌的顯著特點，如何治療復發(fā)性膀胱癌呢?就此總結如下：

一 非肌層浸潤性膀胱癌復發(fā)后的治療

對于非肌層浸潤性膀胱癌，歐洲癌癥研究和治療組織(European Organization for Researchand Treatment of Cancer, EORTC)通過研究制定出一個綜合腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、復發(fā)頻率、T分期、分級、是否伴發(fā)原位癌共6個指標的預測NMIBC術后進展和復發(fā)的評分系統(tǒng)，結果顯示NMIBC行經尿道膀胱腫瘤切除術后1年和5年復發(fā)概率分別為15%-61%和31%-78%，1年和5年內的進展概率分別為0.2%-17%和0.8%-45。

NMIBC電切術后常規(guī)需要根據危險分層進行相應的膀胱灌注化療或者BCG免疫治療，并定期進行膀胱鏡檢，若膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)膀胱內出現(xiàn)新生物，則提示復發(fā)可能，可進一步通過活檢后病理檢查確診，而后續(xù)的治療方案需要根據復發(fā)腫瘤數(shù)目、分期、分級、復發(fā)頻率等情況而定：

1.若病理結果仍為NMIBC，可再次行TURBT及膀胱灌注治療，對于反復復發(fā)的NMIBC，也可選擇根治性膀胱切除術。

2.若病理結果為肌層浸潤性膀胱癌，可行根治性膀胱切除術;

二 肌層浸潤性膀胱癌復發(fā)后的治療

回顧性研究表明，肌層浸潤性膀胱癌經根治性膀胱切除術 (RC)后77%的患者出現(xiàn)有癥狀的復發(fā)，多因素分析顯示，在復發(fā)時有癥狀的患者比無癥狀的患者死亡危險度增加60%。

1. 局部復發(fā)：

局部復發(fā)常發(fā)生在手術部位的軟組織或區(qū)域淋巴結。在根治性膀胱切除術后的24個月內，5%-15%的患者出現(xiàn)盆腔復發(fā)，大部分發(fā)生在6-18個月。有些患者的復發(fā)比較晚，甚至出現(xiàn)在根治性膀胱切除術后5年后。出現(xiàn)盆腔復發(fā)的患者通常預后差，中位生存期為4-8個月。針對此類患者，可選擇行多模式治療——手術、化療、放療，或者三者的聯(lián)合治療。

2. 遠處復發(fā)：

遠處復發(fā)多發(fā)生在淋巴結、肺、肝臟和骨頭。接受RC術的MIBC患者，約50%出現(xiàn)遠處轉移，全身性復發(fā)在局部進展性膀胱癌(pT3/T4)和淋巴侵犯的患者中更常見，前者約32-62%，后者為52-70%。

將近90%的遠處復發(fā)出現(xiàn)在RC術后的3年內，主要集中在2年內。對于復發(fā)后采取以鉑類為基礎的化療患者，中位生存期為9-26個月。針對此類患者，首選全身化療，對于單發(fā)轉移灶，可選擇行轉移灶切除。也可選擇多模式治療——手術聯(lián)合放化療。

3. 尿路復發(fā)：

RC術后尿道出現(xiàn)新發(fā)腫瘤在男性患者中約為1.5%-6%，其平均無復發(fā)生存期約13.5-39個月和中位生存期為28-38個月，其中50%死于系統(tǒng)性疾病。對于女性患者而言，復發(fā)主要的危險因素是膀胱頸腫瘤。

對于此類患者，治療方式的選擇取決于尿路復發(fā)腫瘤的分期和分級，對于原位癌，可選擇行BCG膀胱灌注治療，BCG的有效率為83%。對于MIBC，如果腫瘤僅局限在尿道，可選擇行尿道切除術，如果為遠處侵犯，可考慮全身化療。

RC術后出現(xiàn)上尿路復發(fā)的比例約為1.8%-6%，并且上尿路復發(fā)是晚期復發(fā)(RC術后無復發(fā)生存期超過3年者)的最常見部位。中位總生存期為10-55個月，60%-67%的患者死于轉移性疾病。對于此類患者，可選擇行根治性腎輸尿管切除術。

腹腔鏡根治性膀胱全切術后尿路重建的方式

位新膀胱手術，為泌尿外科膀胱全切術后尿路重建的常用方式，術中選用一段回腸或結腸重造膀胱并接回尿道，術后患者排尿與控尿功能尚好，但該術式有適應證要求，如尿道腫瘤或腫瘤晚期不可根治者，則為原位新膀胱手術的禁忌，不適合該術式。

八十年代盛行腹壁可控膀胱技術，經腹壁做一造口，造口內設有防尿液漏出的瓣膜，當患者有尿意，可通過造口插入導尿管將尿液排出。但該術式并發(fā)癥較多，故已被臨床淘汰。

目前，臨床上針對膀胱全切術后尿路重建的主流方式為回腸通道術、原位新膀胱術，若患者機體不能耐受復雜術式，可選擇行輸尿管皮膚造口，在相當于髂嵴上緣水平將輸尿管拉出，通過部位之肌肉、腱膜沿切口創(chuàng)緣垂直切開少許，但不宜切開過多，以免術后發(fā)生腹壁疝。

用3～4針細絲線穿過輸尿管外膜固定于腹外斜肌腱膜�？p合皮下及皮膚切口。將輸尿管外翻成乳頭式，用絲線與皮緣固定縫合。如須雙側輸尿管皮膚造口，對側可按同法進行。此為較簡單的尿流改道方式。

腹腔鏡根治性膀胱全切術后尿流改道的并發(fā)癥及處理

膀胱切除尿路重建在泌尿外科屬于較復雜的手術，且術后并發(fā)癥較多。

包括有：

①腸道損傷，如直腸;

②術中大血管、神經的損傷;

③腸瘺，此為因使用腸道造新膀胱導致的常見并發(fā)癥;

④腸粘連、腸梗阻;

⑤腹膜炎;

⑥輸尿管瘺;

⑦輸尿管吻合口狹窄，進而可造成腎積液等。

故在手術過程中應慎重操作以避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，如保證腸道的血供、吻合口避免留有間隙以防出現(xiàn)內疝、吻合時保證管道的通常避免狹窄。

對于外科而言，凡是涉及腸道的手術大多會導致腸粘連甚至腸梗阻的并發(fā)癥，一經發(fā)現(xiàn)，大部分患者無需手術，可給予內科處理，若合并腸瘺或內疝等符合指征方可考慮手術處理。

若術后發(fā)生輸尿管瘺，男性患者可瘺至腹腔，女性患者可瘺至陰道，若輸尿管瘺并不嚴重，一般可在輸尿管支架作用下自愈，無需特殊處理;若術后早期出現(xiàn)輸尿管吻合口輕度狹窄可先行觀察，術后一年患者仍有明顯的尿路梗阻，甚至出現(xiàn)腎積液、腎功能減退等，臨床可行內擴張方法進行治療，采用經膀胱鏡+經皮腎鏡手術解除梗阻。

微創(chuàng)技術在泌尿外科精準診療中的應用

隨著醫(yī)療技術的進步，現(xiàn)已進入精準醫(yī)學時代，既往外科治療多采用某一標準執(zhí)行，如膀胱腫瘤即切除膀胱、前列腺腫瘤即將前列腺切除等，所有病種術后化療、放療、細胞免疫治療等方案基本一致。但因生物個體間存在差異，機體患病存在發(fā)病率差異、機體對藥物敏感度存在差異，故臨床診療應更為精準。

作為外科醫(yī)生，治療技術必須是精準的，并且要一直追求精準。如治療腫瘤患者，既要求將腫瘤切除又要求保留正常組織并做到控制腫瘤不再復發(fā)。

微創(chuàng)的概念從某種程度上而言與“精準”是相通的，如泌尿外科常見疾病肌層浸潤性膀胱癌，既往的治療方式為膀胱全切術，而隨著技術的進步，符合指征者可施行膀胱部分切除術，保留膀胱意味著保證了患者的生活質量。

術后化療前，可先將患者基因與藥物進行匹配，即靶向治療。術后放化療預防腫瘤復發(fā)轉移可考慮細胞免疫療法進行輔助治療。

目前，臨床針對前列腺癌，已施行核磁引導下前列腺癌的診斷及治療，很大程度上提高了手術切除的精準度，并能保留正常的前列腺組織;

而對于腎癌的治療，保留腎單位的手術療法已成為臨床常規(guī)術式，這都是精準概念的體現(xiàn)，既往對于腫瘤的療法可謂“原子彈”模式，通殺，而現(xiàn)今的模式可用“導彈”模式比喻，定點清除，清除腫瘤保留正常組織和功能，可謂精準醫(yī)療的最好詮釋。

高復發(fā)率和進展率是膀胱癌的顯著特點，如何治療復發(fā)性膀胱癌呢?就此總結如下：

一 非肌層浸潤性膀胱癌復發(fā)后的治療

對于非肌層浸潤性膀胱癌，歐洲癌癥研究和治療組織(European Organization for Researchand Treatment of Cancer, EORTC)通過研究制定出一個綜合腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、復發(fā)頻率、T分期、分級、是否伴發(fā)原位癌共6個指標的預測NMIBC術后進展和復發(fā)的評分系統(tǒng)，結果顯示NMIBC行經尿道膀胱腫瘤切除術后1年和5年復發(fā)概率分別為15%-61%和31%-78%，1年和5年內的進展概率分別為0.2%-17%和0.8%-45。

NMIBC電切術后常規(guī)需要根據危險分層進行相應的膀胱灌注化療或者BCG免疫治療，并定期進行膀胱鏡檢，若膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)膀胱內出現(xiàn)新生物，則提示復發(fā)可能，可進一步通過活檢后病理檢查確診，而后續(xù)的治療方案需要根據復發(fā)腫瘤數(shù)目、分期、分級、復發(fā)頻率等情況而定：

1.若病理結果仍為NMIBC，可再次行TURBT及膀胱灌注治療，對于反復復發(fā)的NMIBC，也可選擇根治性膀胱切除術。

2.若病理結果為肌層浸潤性膀胱癌，可行根治性膀胱切除術;

二 肌層浸潤性膀胱癌復發(fā)后的治療

回顧性研究表明，肌層浸潤性膀胱癌經根治性膀胱切除術 (RC)后77%的患者出現(xiàn)有癥狀的復發(fā)，多因素分析顯示，在復發(fā)時有癥狀的患者比無癥狀的患者死亡危險度增加60%。

1. 局部復發(fā)：

局部復發(fā)常發(fā)生在手術部位的軟組織或區(qū)域淋巴結。在根治性膀胱切除術后的24個月內，5%-15%的患者出現(xiàn)盆腔復發(fā)，大部分發(fā)生在6-18個月。有些患者的復發(fā)比較晚，甚至出現(xiàn)在根治性膀胱切除術后5年后。出現(xiàn)盆腔復發(fā)的患者通常預后差，中位生存期為4-8個月。針對此類患者，可選擇行多模式治療——手術、化療、放療，或者三者的聯(lián)合治療。

2. 遠處復發(fā)：

遠處復發(fā)多發(fā)生在淋巴結、肺、肝臟和骨頭。接受RC術的MIBC患者，約50%出現(xiàn)遠處轉移，全身性復發(fā)在局部進展性膀胱癌(pT3/T4)和淋巴侵犯的患者中更常見，前者約32-62%，后者為52-70%。

將近90%的遠處復發(fā)出現(xiàn)在RC術后的3年內，主要集中在2年內。對于復發(fā)后采取以鉑類為基礎的化療患者，中位生存期為9-26個月。針對此類患者，首選全身化療，對于單發(fā)轉移灶，可選擇行轉移灶切除。也可選擇多模式治療——手術聯(lián)合放化療。

3. 尿路復發(fā)：

RC術后尿道出現(xiàn)新發(fā)腫瘤在男性患者中約為1.5%-6%，其平均無復發(fā)生存期約13.5-39個月和中位生存期為28-38個月，其中50%死于系統(tǒng)性疾病。對于女性患者而言，復發(fā)主要的危險因素是膀胱頸腫瘤。

對于此類患者，治療方式的選擇取決于尿路復發(fā)腫瘤的分期和分級，對于原位癌，可選擇行BCG膀胱灌注治療，BCG的有效率為83%。對于MIBC，如果腫瘤僅局限在尿道，可選擇行尿道切除術，如果為遠處侵犯，可考慮全身化療。

RC術后出現(xiàn)上尿路復發(fā)的比例約為1.8%-6%，并且上尿路復發(fā)是晚期復發(fā)(RC術后無復發(fā)生存期超過3年者)的最常見部位。中位總生存期為10-55個月，60%-67%的患者死于轉移性疾病。對于此類患者，可選擇行根治性腎輸尿管切除術。