老馬今年68歲，糖尿病19年了，一直服用二甲雙胍治療，在這個過程中隨著血糖慢慢不好控制，也開始打胰島素。從4年前開始出現(xiàn)手腳麻木、發(fā)涼，而且有螞蟻爬的感覺，如果你有類似經(jīng)驗，你大概會知道，這是糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)。

今年6月份老馬來醫(yī)院，給他做了并發(fā)癥的相關(guān)檢查，其他都還好，主要存在頸動脈粥樣硬化、脂肪肝。這屬于這個病程和年齡的糖友常見現(xiàn)象。但是在他的抽血生化檢查中，卻有一項格外顯眼，就是血液中的維生素B12含量非常低，僅僅有68pg/ml(參考范圍：<180pg/ml)，這是老馬19年來第一次測維生素B12水平，而且他平時并沒有飲酒習慣，飲食也沒有特殊偏好，胃腸道功能也沒有毛病。但是從營養(yǎng)學的角度，維生素B12>300pg/ml方為充足，200-300pg/ml為不足，<200pg/ml則為缺乏。維生素B12與貧血、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病明確相關(guān)。

這是在我國糖尿病診治的臨床工作中沒有被重視的一個項目，不妨在此做個調(diào)研，如果你一直在吃二甲雙胍，那么你曾經(jīng)檢查過血液中維生素B12的水平嗎?可以給我們一個反饋。

糖尿病人做維生素B12檢查的意義是什么呢?

看下面的圖你就明白了：2型糖尿病本身可以導致神經(jīng)損傷，而長期服用二甲雙胍可以引發(fā)維生素B12缺乏，同樣可以導致神經(jīng)損傷，引起或加重糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀。

(糖尿病周圍神經(jīng)病變可以來自維生素B12缺乏)

那么針對老馬同志的手腳麻木、冰冷、刺痛、感覺有螞蟻爬等現(xiàn)象，治療措施也就比較簡單了：經(jīng)過一段時間注射維生素B12后，老馬的手腳不舒服減輕非常明顯，囑咐他后面要維持性的口服補充維生素B12，老馬開開心心的回家去了。

大神級藥物也有小瑕疵

二甲雙胍是地道的好藥，臨床醫(yī)生都非常認可。由于抑制糖異生，改善胰島素敏感性的獨特作用，目前無論是國內(nèi)還是國外，二甲雙胍都是指南推薦的毋庸置疑的一線藥物，再加上它諸如長壽、抗腫瘤、抗多囊卵巢綜合癥甚至抗PM2.5這些新功能，再加上價格親民，大家都公認這位“大神”的王者地位。

但大神也有不完美，大概十幾年前有學者就發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以讓身體內(nèi)維生素B12的水平明顯下降。而維生素B12參與體內(nèi)神經(jīng)細胞的葉酸代謝，對周圍神經(jīng)纖維和腦神經(jīng)系統(tǒng)都有重要的保護作用。不過這個結(jié)果當時并未引起充分的重視。直到2016年，美國一項重要的糖尿病預(yù)防研究再次發(fā)表了同樣結(jié)論的論文：二甲雙胍引起體內(nèi)維生素B12缺乏，服用4個月就可以出現(xiàn)，且服用的年數(shù)越多，缺乏的可能性和嚴重性就越大。

維生素B12的缺乏除了引起以上類似老馬出現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)外，還可以引起貧血，甚至是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退化性改變，比如讓老年人性格改變或認知功能下降。

因此在2016年開始，美國內(nèi)分泌協(xié)會發(fā)表聲明：對所有服用二甲雙胍的糖尿病需要隨時監(jiān)測維生素B12水平。而2019年最新的美國糖尿病診療指南也指出：對服用二甲雙胍的糖尿病從服藥開始并長期隨訪維生素B12水平，特別是伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者。如果發(fā)現(xiàn)維生素B12不足或缺乏就需要補充。

具體如何防治呢?

首先不必驚慌， 不必因噎廢食，因為這樣一個缺點就否定了大神的重要性。但同時也要重視。如果你已經(jīng)出現(xiàn)了手腳麻木、發(fā)涼等癥狀，而且查血中維生素B12缺乏，那么可以先用注射的維生素B12制劑約4周，之后再每天換成口服即可。若沒有明顯的癥狀且維生素B12僅僅是不足的范圍，則可以考慮直接口服，當然，還需要結(jié)合您的其他臨床情況，遵從您的醫(yī)生的建議。