臨床上，越來越多的醫(yī)生將阿奇霉素與頭孢類抗菌藥物聯(lián)合使用，不禁要問，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物與 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物會產(chǎn)生 1+1>2 的效果嗎?

傳統(tǒng)觀點是怎么看待二者聯(lián)用?

傳統(tǒng)的觀點認為，阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，是快效抑菌劑，能迅速阻斷細菌蛋白質(zhì)的合成，致細菌生長處于靜止?fàn)顟B(tài)，細菌合成細胞壁的過程停止。

頭孢菌素是 β-內(nèi)酰胺類快效殺菌劑，作用原理是影響細菌細胞壁的合成而起殺菌作用，且只對繁殖期細菌有作用，故兩者合用快效抑菌劑可能降低快效殺菌劑的療效。

據(jù)此，認為這兩種抗菌藥物不能聯(lián)合應(yīng)用。

然而, 這一傳統(tǒng)觀念近年來受到了越來越多的臨床醫(yī)生的質(zhì)疑, 他們發(fā)現(xiàn), 兩者聯(lián)合應(yīng)用在治療許多感染性疾病時療效良好。

近年有哪些證據(jù)證明二者可以聯(lián)用呢?

如 Waterer 等對他們 1996 年 1 月～2000 年 7 月間收治的菌血癥性肺炎鏈球菌肺炎患者的資料進行了分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用 β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物組明顯提高了療效。單用一種抗菌藥物組患者的病死率顯著高于兩藥聯(lián)合組。

在最近幾年的指導(dǎo)性文獻中, 在這方面的理念也有明顯改變, 如中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在其制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中, 將 β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用作為重癥肺炎和老年及有基礎(chǔ)疾病患者患有肺炎時的經(jīng)驗性治療措施之一。

按照傳統(tǒng)理論如果兩種抗菌藥物合用時會怎樣?

如果感染菌對兩種抗菌藥物均敏感, 則快效抑菌劑肯定降低快效殺菌劑的療效，但這并不意味著會降低整體療效。

試想, 既然細菌已被快速抑制, 感染將很快得到控制, 根本用不著快效殺菌劑再來控制感染了。何談降低其療效呢? 這種情況的弊端僅是浪費快效殺菌劑這種藥源而已。

如果抑菌劑的劑量小, 不足以全部抑制細菌, 未被抑制的細菌會繼續(xù)繁殖, 這時合用的殺菌劑將是十分及時的補充。如果感染菌只對快效殺菌劑敏感, 而對快效抑菌劑耐藥, 兩者互無影響, 細菌將被快效殺菌劑控制, 同樣不會降低療效。

在沒有得到細菌培養(yǎng)和藥敏試驗報告前, 這種有浪費藥源之嫌的聯(lián)合用藥是相對合理的。

事實怎么說?

事實上, 在控制某種細菌感染時, 即使該菌對某種抗菌藥物敏感, 總是有耐藥菌株存在, 殘存的耐藥菌有被另一種抗菌藥物清除的可能。更何況感染有時為混合感染呢? 例如一般細菌合并衣原體、支原體或軍團菌感染時, 這兩者聯(lián)用更有其合理性。

兩者聯(lián)合應(yīng)用降低療效是在體外特定的實驗室條件下進行的。而體內(nèi)情況有很大的不同, 例如所使用的劑量，β-內(nèi)酰胺類臨床用量很大, 遠高于體外試驗濃度。

再如藥物分布, 大環(huán)內(nèi)酯類在肺組織的濃度遠大于其血藥濃度，而 β-內(nèi)酰胺類正好相反。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素能在吞噬細胞內(nèi)聚集, 吞噬細胞在向炎癥部位遷移過程中阿奇霉素可以從吞噬細胞中釋放出來, 在感染部位達到較高濃度而起到更好的抗菌效果。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物還與免疫系統(tǒng)存在協(xié)同關(guān)系, 具有促進細胞免疫的功能, 如促進網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生、增加自然殺傷細胞活性、促進巨噬細胞吞噬, 還可提高多形核細胞的趨化性。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物可以抑制細菌生物被膜的形成, 清除細菌生物被膜, 當(dāng)生物被膜被大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物破壞后，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物就能發(fā)揮其強大的殺菌作用而將細菌清除, 兩者聯(lián)合相得益彰。

如果仍然對這兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用有所顧慮, 那么也可以采用在給藥順序上先給予殺菌劑后給予抑菌劑, 或在考慮有 BF(生物被膜)存在的情況下, 給予一個低于最小抑菌濃度(MIC)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物和一個足量的 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的辦法, 或許不失為臨床上的一種妥協(xié)之策。

總之，β 內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用作為重癥、難治或者考慮為混合感染的經(jīng)驗性治療是合理、有效和安全的。但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證, 特別是應(yīng)盡量取得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果來指導(dǎo)臨床選擇抗菌藥物，以免產(chǎn)生耐藥菌增多, 毒副反應(yīng)增加, 二重感染等不良后果。