今日和臨床醫(yī)生一起查房，查完房后和醫(yī)生調(diào)整藥物治療方案，在修改6床的醫(yī)囑時，李醫(yī)生輕輕地嘆了口氣說：“6床血壓咋總是降不下來呢，這樣吧，把拜新同改成一天兩次吃。”

“拜新同是控釋片啊，一天一次給藥就可以了”我回答。

“是啊，又不能掰開吃，我想從小劑量給他加起，這兩天總是晚上那次測的血壓高，晚上加一片吧。”李醫(yī)生回答。

6床患者是一名47歲的中年男性，主因頭痛頭暈1天人住，入院后給予硝苯地平控釋片30 mg qd po，血壓控制不理想。我建議：控釋片是以恒速或接近恒速釋放的藥物，硝苯地平控釋片一天一次給藥即可保持穩(wěn)態(tài)血藥濃度。一天兩次給藥時藥物未在體內(nèi)清除即再次給予，可能人為導(dǎo)致血藥濃度的波動，即導(dǎo)致血壓的波動。說到這里我在紙上畫了一個簡單的藥時曲線圖，解釋“峰谷現(xiàn)象。

“好吧，你說的也有道理，臨床藥師給個建議吧。”李醫(yī)生笑著說。我知道他還是考慮傍晚血壓較高，就說道：今天早上血壓偏高，那就早上口服硝苯地平控釋片60mg，傍晚加服一次貝那普利片10mg吧。”此建議被采納。

晚上加用貝那普利后，患者血壓控制依然不理想，藥師繼續(xù)幫助醫(yī)師結(jié)合血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥方案，最后經(jīng)過調(diào)整，患者出院醫(yī)囑中降壓藥物方案為：早上硝苯地平控釋片60mg+貝那普利片10mg，晚上貝那普利片10mg。

權(quán)威指南證據(jù)

上述案例中使用的硝苯地平控釋片屬于鈣離子拮抗劑(CCB)，貝那普利片屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。

我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)為研究用藥，并證實以二氫吡啶類鈣離子拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險。二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可與其他 4 類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。

ACEI：作用機制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用。在歐美國家人群中進行了大量的大規(guī)模臨床試驗， 結(jié)果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。ACEI 降壓作用明確， 對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加 ACEI 的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

硝苯地平控釋片(拜新同)

拜新同，即硝苯地平控釋片。硝苯地平是1、4二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)。鈣離子拮抗劑能減少鈣離子經(jīng)過慢鈣通道進入細胞。硝苯地平特異性作用于心肌細胞、冠狀動脈以及外周阻力血管的平滑肌細胞。

硝苯地平能擴張冠狀動脈，尤其是大血管，甚至能擴張不完全阻塞區(qū)的健全血管。硝苯地平還可降低冠狀動脈平滑肌的張力，防止血管痙攣。最終增加狹窄血管的血流量，提高供氧量。同時，硝苯地平由于降低了外周阻力(后負荷)，而減少了氧需求。長期服用硝苯地平能防止新的冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)生。

硝苯地平通過減少動脈平滑肌的張力而能降低已經(jīng)增加了的外周阻力和血壓。硝苯地平治療初期可能出現(xiàn)短時的反射性心率加快而導(dǎo)致心輸出量增加。但是這種增加不足以補償血管的擴張。此外短期或長期服用硝苯地平都能增加鈉和水的排出。對于高血壓患者，硝苯地平的降壓作用尤為顯著。

一項追蹤了3～4.8年、有6321例至少存在一個附加危險因子的高血壓患者參加的多國、隨機、雙盲、前瞻性研究結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片可減少心、腦血管事件的發(fā)生，與標準的利尿劑聯(lián)合用藥作用相當(dāng)。

服用時請勿咬、嚼、掰斷藥片。其活性成份被吸收后，空藥片完整地經(jīng)腸道排出。治療時應(yīng)盡可能按個體情況用藥。依據(jù)患者的臨床情況，給予不同的基礎(chǔ)用藥劑量。肝功能損傷患者應(yīng)仔細監(jiān)控，嚴重病例應(yīng)減少用藥劑量。 除非特殊醫(yī)囑，成年人推薦下列劑量： 高血壓： 拜新同30mg片劑 一次30mg(一次1片)，一日1次。 拜新同60mg片劑 一次60mg(一次1片)，一日1次。

貝那普利片

貝那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，是一種前體藥，水解后成活性代謝產(chǎn)物貝那普利拉，可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷血管緊張素I轉(zhuǎn)化成血管緊張素II。這樣就可以減少由于血管緊張素II而引發(fā)的一系列癥狀，即血管收縮和生成醛固酮(后者將導(dǎo)致腎小管對鈉和水的重吸收以及提高心輸出血量，這是導(dǎo)致高血壓的原因之一)。

還可以減少血管舒張導(dǎo)致的反射性交感興奮性的心率加快。 和其它的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑一樣，貝那普利也可以通過抑制激肽酶減少血管擴張物質(zhì)緩激肽的降解，此抑制作用有助于提升其抗高血壓的療效。

貝那普利可以普遍降低各期高血壓病人的坐位、臥位和立位血壓。在大部分病人中，按照口服單次劑量后 1 個小時就開始發(fā)揮降壓療效，在2到4小時達到最大的抗高血壓效果�？垢哐獕函熜У某掷m(xù)時間為服用以后至少24小時。

在重復(fù)給藥時，每劑服用的最大降壓效果在1周之后達到，并且在長期治療過程中得到保持�？垢哐獕盒Ч�的保持和病人的人種、年齡、以及基線的血漿腎素活性無關(guān)。突然中斷使用貝那普利后不會發(fā)生血壓的突升。在一項健康人群的研究中，單獨劑量的貝那普利可以導(dǎo)致腎血流量的增加，但是對腎小球過濾率沒有影響。

貝那普利和噻嗪類利尿劑的抗高血壓作用是可以協(xié)同的。聯(lián)合使用貝那普利以及及其它降壓藥物，包括β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑通�？梢缘玫礁鼜姷慕笛獕盒Ч�。 未用利尿劑者開始治療時每日推薦劑量為10mg(1片)，每天一次，若療效不佳，可加至每日20mg(2片)。必須根據(jù)血壓的反應(yīng)來對使用劑量進行調(diào)整，通常應(yīng)該每隔1至2周調(diào)整一次。

對某些患者，在給藥間隔末期，降壓作用可能減弱，此類病人，每日總的劑量應(yīng)均分成兩次服用，或加用利尿劑。本品治療高血壓的每日最大推薦劑量為40mg(4片)，一次或均分為兩次服用。

若單獨服用本品血壓下降幅度不滿意，可加用另一種降壓藥，如：噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑或β-阻滯劑(先從小劑量開始)。對于先前一直在使用利尿劑治療的患者，特別是鈉丟失和/或體液丟失過多的患者，開始使用本品時，應(yīng)慎重考慮給藥時間安排或?qū)⑺幬餃p量。

包括在貝那普利治療開始之前減量或暫停利尿劑一段時間(如 2~3 天)，或者將貝那普利的起始劑量降至 5mg，以避免血壓過低。開始使用本品治療前，應(yīng)對體液和/或鈉鹽丟失的狀況進行糾正。

硝苯地平控釋片和貝那普利片聯(lián)用

《中國高血壓防治指南2018年修訂版》指出：二氫吡啶類 CCB + ACEI ：CCB 具有直接擴張動脈的作用，ACEI 既擴張動脈、又擴張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類 CCB 常見的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被 ACEI 減輕或抵消。此外， ACEI 也可部分阻斷CCB 所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

因此，對于該患者使用硝苯地平控釋片聯(lián)合貝那普利片具有協(xié)同降壓，降低不良反應(yīng)的作用，相得益彰。鑒于該患者血壓控制不佳，晚上血壓偏高，將貝那普利改為一天2次，早上和硝苯地平控釋片同服，晚上再加服一次，最終取得滿意效果。

通過這次事件，我感到關(guān)于藥物新劑型的使用，有時臨床藥師可以積極給予醫(yī)生一些建議，感覺醫(yī)生還是很歡迎的，因為醫(yī)生和藥師一樣最想看到的是患者恢復(fù)健康。

藥師利用自己的藥劑學(xué)的專業(yè)知識說服醫(yī)生，與醫(yī)生一起給患者調(diào)整了用藥方案，臨床實踐證明取得了較好的效果。由此證明在藥物治療上臨床藥師能夠協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療水平，也體現(xiàn)了臨床藥師的價值所在。