糖尿病患者如血糖控制不佳會(huì)帶來各種并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜病變，腎衰竭，大血管病變，神經(jīng)病變和截肢等，其中大血管病變已成為糖尿病患者死亡的主要原因。隨著學(xué)術(shù)研究的不斷進(jìn)步，餐后高血糖的危害已獲得全球糖尿病學(xué)界的一致認(rèn)同。

餐后高血糖具有以下特點(diǎn)：

①糖尿病患者1天內(nèi)可有2/3～3/4的時(shí)間處于餐后高血糖狀態(tài)。

②餐后高血糖具有慢性血糖增高和急性血糖波動(dòng)的雙重特點(diǎn)，因此不僅要關(guān)注血糖增高的程度，還要注意慢性血糖增高持續(xù)時(shí)間以及單位時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)情況。

③餐后2小時(shí)血糖在正常人和糖耐量異常者以及大多數(shù)糖尿病患者中并非餐后血糖峰值，因此對(duì)餐后血糖峰值的估測(cè)方法仍有待完善。

④餐后高血糖可引起餐后代謝紊亂和組織細(xì)胞功能異常，一次餐后高血糖對(duì)個(gè)體可能是一次危害負(fù)荷。

有效控制餐后高血糖，不僅可以提高整體血糖控制水平，而且可以減少心血管事件的發(fā)生，改善糖尿病的預(yù)后。2007年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 (IDF)發(fā)布了以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的《餐后血糖管理指南》，建議運(yùn)用更有力的措施控制餐后血糖，以優(yōu)化糖尿病管理，減少糖尿病患者并發(fā)癥。

這是全球首個(gè)餐后血糖管理指南，體現(xiàn)了餐后血糖在糖尿病診療中的重要性和國(guó)際糖尿病組織對(duì)餐后血糖的重視，是對(duì)餐后血糖認(rèn)識(shí)的一個(gè)里程碑。

1. 餐后高血糖的控制目標(biāo)：

控制餐后血糖對(duì)于糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)及減少血糖波動(dòng)非常重要。設(shè)定糖化血紅蛋白目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定，與此相對(duì)應(yīng)的餐后血糖控制目標(biāo)也應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

2. 控制餐后血糖的方法

(1)生活方式干預(yù)：

飲食的質(zhì)和量均影響餐后血糖。高升糖指數(shù)飲食可導(dǎo)致餐后血糖顯著升高，且增加血糖曲線下面積。分別攝入低升糖指數(shù)的飲食與高升糖指數(shù)飲食可使糖化血紅蛋白相差0.5%～0.7%。餐后運(yùn)動(dòng)可以降低2型糖尿病患者餐后血糖，降低的幅度與運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和頻率密切相關(guān)，但較少影響空腹血糖。

(2)降糖藥物：

各種降糖藥物均能不同程度地降低餐后血糖和空腹血糖，但以降低餐后血糖為主的口服降糖藥包括α-糖苷酶抑制劑、短效磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑;以降低餐后血糖為主的注射制劑包括短效胰島素及速效胰島素類似物、短效胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑。

以降低餐后血糖為主的口服降糖藥物，α-糖苷酶抑制劑能延緩碳水化合物在小腸上段的吸收，降低餐后高血糖和減少血糖波動(dòng)，包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑可降低糖化血紅蛋白約0.5%。

在中國(guó)人群中開展的MARCH研究表明，新診斷的2型糖尿病患者采用阿卡波糖300 mg/d治療，糖化血紅蛋白降幅達(dá)1.1%(可能包括部分安慰劑效應(yīng))并可減低體重。薈萃分析結(jié)果顯示，在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上采用α-糖苷酶抑制劑，改善體重的效果與GLP-1受體激動(dòng)劑相當(dāng)。

常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)(腹脹、腹瀉、惡心、腸道排氣增多等)。小劑量開始、逐漸加量可減少胃腸道不良反應(yīng)。單獨(dú)使用一般不發(fā)生低血糖，甚至可減少反應(yīng)性低血糖，總體耐受性良好。與其他降糖藥物聯(lián)合使用可進(jìn)一步改善血糖并減少體重增加。與胰島素促泌劑或胰島素合用時(shí)，如果出現(xiàn)低血糖，應(yīng)采取口服或靜脈注射葡萄糖糾正。

短效磺脲類促泌劑通過與胰島β細(xì)胞膜上的磺脲類受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素分泌，增加體內(nèi)胰島素水平降低血糖。常用的短效磺脲類藥物包括格列吡嗪和格列喹酮，可降低糖化血紅蛋白約1.0%。磺脲類藥物可導(dǎo)致低血糖，更易在老年及肝、腎功能不全的患者中發(fā)生。磺脲類藥物可增加體重。腎功能不全的患者可考慮選用格列喹酮。

格列奈類藥物降糖機(jī)制類似磺脲類，但起效更快，改善胰島素早相分泌更明顯，主要降低餐后血糖，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，降低糖化血紅蛋白 0.5%～1.0%。瑞格列奈的降糖作用以促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌為主。

薈萃分析結(jié)果顯示，降低糖化血紅蛋白方面，瑞格列奈優(yōu)于安慰劑及磺脲類藥物。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，單純飲食治療血糖控制不佳的新診斷2型糖尿病患者，那格列奈單藥治療12周后糖化血紅蛋白較基線降低0.9%(可能包括部分安慰劑效應(yīng))，飯后2 h血糖亦下降。

此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)或與其他非促泌劑類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用。常見不良反應(yīng)為低血糖和體重增加，但嚴(yán)重程度較磺脲類藥物輕。腎功能不全的患者可選擇瑞格列奈。

DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4酶對(duì)GLP-1的降解，提高周圍血GLP-1水平2～3倍，進(jìn)而促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素、抑制胰高血糖素，降低餐后血糖，可降低糖化血紅蛋白 0.4%～0.9%。此類藥物包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。

中國(guó)2型糖尿病患者使用西格列汀單藥治療糖化血紅蛋白下降0.7%，2 h血糖下降2.8 mmol/L;單獨(dú)使用沙格列汀可使糖化血紅蛋白下降0.5%，以速食面進(jìn)行混合餐耐量試驗(yàn)可使2 h血糖下降1.32 mmol/L。同時(shí)，二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，加用維格列汀后，較安慰劑糖化血紅蛋白下降0.51%;2 h 血糖下降1.53 mmol/L。

二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物治療血糖控制不佳2型糖尿病患者加用利格列汀后，糖化血紅蛋白較基線下降0.68%。DPP-4酶抑制劑單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)體重的作用為中性或輕度增加。

3. 降低餐后血糖為主的注射制劑：

胰島素是2型糖尿病患者降糖治療的有效手段，短效人胰島素和速效胰島素類似物主要用于控制餐后血糖。短效胰島素一般在餐前15～30 min皮下注射;速效胰島素類似物可在餐前即刻皮下注射，個(gè)別情況，如進(jìn)餐量無法估計(jì)可餐后即刻注射，注射后30～60 min作用達(dá)到高峰。

速效胰島素類似物降糖能力與短效人胰島素相當(dāng)，但在模擬生理性胰島素分泌、降低餐后血糖幅度和低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于人胰島素，且餐前即刻注射更為方便，有助于提高治療依從性。此外，預(yù)混胰島素制劑包含一定比例的短效/速效胰島素，同樣可降低餐后血糖。

胰島素治療可引起低血糖，并增加體重。短效GLP-1受體激動(dòng)劑可刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延緩胃排空、增加飽腹感和減少進(jìn)食量而降低餐后血糖，目前，我國(guó)臨床使用的制劑包括短效制劑僅艾塞那肽。

在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合短效GLP-1受體激動(dòng)劑可降低糖化血紅蛋白0.8%～1.5%。我國(guó)新診斷2型糖尿病患者使用艾塞那肽治療后，糖化血紅蛋白較基線下降1.8%。其顯著特點(diǎn)是，在降糖的同時(shí)，大部分患者可減輕體重、降低甘油三酯和收縮壓。

常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，但隨著治療時(shí)間(約2周)延長(zhǎng)逐漸減弱。單用低血糖發(fā)生率低，與胰島素促泌劑合用可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

特殊人群餐后高血糖控制藥物的選擇

(1)老年2型糖尿病患者：

已經(jīng)確診的老年2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白>7.0%，需要考慮口服單藥或聯(lián)合降糖藥物治療。二甲雙胍是治療2型糖尿病的基礎(chǔ)用藥，但以降低空腹血糖為主;α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑主要降低餐后血糖。

這兩種藥物都不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。由于老年2型糖尿病患者在使用胰島素促泌劑或胰島素之前應(yīng)認(rèn)真考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

(2)2型糖尿病合并心血管系統(tǒng)疾�。�

2型糖尿病合并心血管系統(tǒng)疾病患者餐后血糖較高時(shí)可選用α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列奈類或短效促泌劑。MeRIA研究證實(shí)了阿卡波糖的治療與2型糖尿病患者的心血管預(yù)后改善相關(guān)。

大型臨床研究TE-COS/EXAMINE和SAVOR和ELIXA結(jié)果分別證實(shí)了西格列汀、阿格列汀、沙格列汀和利司那肽與安慰劑比較，不增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)糖化血紅蛋白>9.0%時(shí)可根據(jù)患者情況選擇聯(lián)合用藥的方案。

如果兩種口服降糖藥物聯(lián)合治療3個(gè)月以上血糖不達(dá)標(biāo)，可考慮起始胰島素治療或GLP-1受體激動(dòng)劑或3種口服降糖藥物聯(lián)合治療。